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2025超声医学技术(副高)案例分析题及答案

【病例材料】

患者，女，48岁，已婚，G2P1，因“右上腹隐痛伴低热3周”入院。3周前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，向右肩胛区放射，体温波动37.5～38.2℃，无寒战、黄疸。外院查血常规：WBC12.4×10?/L，N%78%，ALT68U/L，AST55U/L，TBil18μmol/L。给予头孢曲松+甲硝唑静脉滴注5d，症状略缓解，停药后复发。既往：2型糖尿病6年，二甲双胍控制，空腹血糖7.8mmol/L；否认肝炎、结核。月经规律，末次月经2025-03-12。查体：T37.8℃，BP128/76mmHg，皮肤巩膜无黄染，右上腹轻压痛，Murphy征可疑阳性，肝区叩痛（+）。

【超声检查】

使用GELOGIQE20，C1-6-D凸阵探头，频率2.5–6.0MHz。

1.肝脏：形态饱满，包膜光滑，实质回声弥漫性稍增粗，远场衰减不明显；肝右叶斜径14.2cm，左叶前后径7.8cm；肝右叶S6近膈顶可见一低回声团块，大小约4.3cm×3.7cm×3.5cm，边界欠清，形态不规则，内部回声不均，可见小片状无回声区，CDFI：周边可见短条状血流信号，内部血流稀少；脉冲多普勒测得动脉频谱PSV28cm/s，RI0.54。

2.胆囊：大小7.2cm×2.8cm，壁厚0.35cm，呈“双边影”，囊内可见多个强回声伴声影，最大径0.8cm，随体位移动；胆囊颈部可见一强回声，大小0.6cm，嵌顿可疑；胆囊周围可见少量液性暗区，最宽处0.9cm。

3.胆总管：上段内径0.7cm，管壁回声增强，下段因肠气干扰显示不清。

4.门静脉主干内径1.1cm，血流通畅，方向向肝，平均流速18cm/s。

5.肝右静脉内径0.9cm，血流频谱三相波消失，呈“平台”样改变；肝中静脉内径0.7cm，血流速度减慢；肝左静脉显示尚可。

6.脾脏：长径10.4cm，厚径3.8cm，实质回声均匀，脾门静脉内径0.6cm。

7.胰腺：头体尾显示清晰，实质回声均匀，主胰管不扩张。

8.右膈下、肝肾隐窝可见最大深度2.1cm的游离液性暗区，透声尚可。

9.超声造影（Sonazoid0.015ml/kg）：肝S6病灶动脉期11s开始周边环状高增强，中心片状无增强；门脉期及延迟期病灶呈“快进快出”表现，中心无增强区扩大，周边可见“蜂窝”样低增强。

【提问】

1.根据声像图表现，该肝S6低回声团块最可能的诊断是什么？请列出三条主要超声依据。

2.胆囊改变应如何定性？请描述其超声分型并给出处理建议。

3.肝静脉血流频谱异常提示什么病理生理状态？请结合数据解释。

4.患者低热、右上腹痛的鉴别诊断应包括哪些？请至少列出四项，并给出排除或支持要点。

5.若患者CA19-9180U/ml（参考37），CEA4.8μg/L（参考5.0），下一步影像学检查首选什么？请说明理由。

6.患者拟行超声引导下穿刺活检，请写出术前评估要点、穿刺路径设计及并发症防范措施。

7.术后病理回报：“肝腺泡样浸润，中等分化，免疫组化CK7(+)、CK19(+)、HepPar-1(–)、Arg-1(–)、CDX-2(+)、MUC1(+)、Ki-6745%”，请给出最终诊断及TNM分期思路。

8.若患者合并胆总管结石，MRCP示胆总管下段0.8cm结石，近端扩张1.2cm，请制定微创治疗流程（含术前准备、术中监测、术后随访）。

9.患者术后第5天出现右上腹剧痛，超声示肝S6原病灶区可见4.5cm×3.2cm不均质回声，边界模糊，其内可见气体样强回声伴“彗星尾”征，肝周液性暗区增至4.6cm，体温39.2℃，WBC19×10?/L。请给出最可能的并发症及处理原则。

10.患者出院后3个月复查超声，肝S6见2.1cm×1.8cm低回声，边界清，内未见血流，超声造影三期均未见增强。请解释该表现的意义及后续随访策略。

【参考答案】

1.最可能诊断：肝转移癌（来自消化道）。

依据：①二维声像显示“靶环”样低回声伴中心液化坏死；②CDFI示血流稀少且RI0.54偏低，提示低阻力肿瘤血管；③超声造影“快进快出”伴中心持续无增强，符合转移瘤灌注特征。

2.胆囊改变：急性结石性胆囊炎（TokyoGuidelines2018，GradeII）。

分型：壁厚0.3cm、“双边影”、周围积液，属中度炎症。

处理：限期腹腔镜胆囊切除（LC），术前给予第三代头孢+甲硝唑，术中若见脓性胆汁则放置腹腔引流，术