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2025年人民医院病历书写规范培训考核试题

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

A.单线

B.双线

C.三线

D.波浪线

答案：B

解析：病历书写规范要求用双线划在错字上，这样既能保留原记录可辨，又能清晰显示修改痕迹，同时注明修改时间和修改人签名，以保证病历的准确性和可追溯性。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，这是为了及时准确地记录患者的初始病情和相关信息，以便后续的诊断和治疗。

3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.4

B.6

C.8

D.10

答案：C

解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，它是对患者病情的初步分析和诊疗计划的制定，对于及时开展治疗至关重要。

4.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族遗传病史

D.病情的发展与演变

答案：C

解析：现病史主要记录患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状特点、病情演变等。而家族遗传病史属于个人史中的家族史内容，不属于现病史。

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：手术记录需要在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中情况等，以便对手术效果进行评估和后续治疗的参考。

6.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录患者的死亡原因、死亡时间等重要信息，为医疗纠纷处理和医疗质量评估提供依据。

7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：C

解析：对于一般患者，日常病程记录每周至少记录3次，以反映患者病情的变化和诊疗措施的实施情况。

8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者的病情进行进一步评估和指导诊疗。

9.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。记录内容不包括（）

A.讨论日期

B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C.患者家庭经济情况

D.讨论意见

答案：C

解析：疑难病例讨论记录主要围绕病例的诊断、治疗等医学问题展开，包括讨论日期、主持人及参加人员信息、讨论意见等。患者家庭经济情况与病例的诊疗讨论无关，不属于记录内容。

10.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

D.病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

答案：C

解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，这样可以避免时间记录的混淆。

11.下列哪种情况不需要书写病程记录（）

A.病情稳定的患者

B.病情突然变化的患者

C.患者请假外出

D.患者出院后随访情况

答案：D

解析：病程记录是记录患者住院期间的诊疗过程，患者出院后随访情况不属于住院期间的内容，不需要在病程记录中体现。病情稳定的患者、病情突然变化的患者以及患者请假外出等情况都需要在病程记录中有所体现。

12.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊记录不需要会诊医师签名

C.会诊申请单不需要注明患者一般情况

D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录

答案：A

解析：会诊记录应另页书写，以保证记录的清晰和规范。会诊记录需要会诊医师签名以确认其真实性和责任；会诊申请单必须注明患者一般情况，以便会诊医师了解患者基本信息；急会诊时，会诊医师也需要书写会诊记录。

13.下列关于抢救记录的说法，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记

C.抢救记录不需要详细记录病情变化

D.抢救记录应记录抢救时间和抢救措施

答案：C

解析：抢救记录