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丹阳吕城镇李锁炳建材商店“5·17”一般高处坠落事故调查报告

2024年5月17日15时许，丹阳吕城镇李锁炳建材商店在丹阳恒鑫弹簧有限公司维修仓库屋面时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，丹阳市人民政府于2024年5月20日成立了由市应急管理局局长担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等部门组成的丹阳吕城镇李锁炳建材商店“5·17”一般高处坠落事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定，丹阳吕城镇李锁炳建材商店“5·17”高处坠落事故是一起主要因安全防护不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．事故发生单位概况

名???称：丹阳吕城镇李锁炳建材商店（以下简称李锁炳建材商店）

类???型：个体工商户

经营场所：丹阳市吕城镇荷花池小区

经营者：李*炳

注册日期：2024年3月25日

统一社会信用代码ADDNNMF37

经营范围：一般项目：建筑材料销售；轻质建筑材料销售；模具销售；建筑防水卷材产品销售；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；五金产品销售；阀门和旋塞销售；机械零件、零部件销售；防腐材料销售；保温材料销售；环境保护专用设备销售；门窗销售；建筑砌块销售；建筑陶瓷制品销售；配电开关控制设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2．事故相关单位概况

名???称：丹阳恒鑫弹簧有限公司（以下简称恒鑫公司）

类???型：有限责任公司

住???所：丹阳市吕城镇运河军民西路

法定代表人：朱*峰

注册资本：300万元整

成立日期：2010年12月7日

统一社会信用代码：91321181566802598P

经营范围：钢丝弹簧、五金电器、机械配件、车辆配件、五金件生产、销售，自营和代理各类货物及技术的进出口业务（但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故现场情况

事故现场位于恒鑫公司仓库西南角，该仓库为单层砖混结构，屋架为“人”字钢屋架，屋面有一个长约3米，宽约2米的破洞，位置紧靠南侧山墙，距离地面高约7米，破洞处的混凝土预制檩条已断裂。破洞正下方有一个用铝合金和玻璃搭建的办公用房，办公用房的铝合金部件发生形变，玻璃破碎。办公用房内散落着瓦片、木头等杂物以及一根断裂的混凝土预制檩条，办公用房地面、门窗等处留有血迹。现场未见安全防护设施。（现场拍照存档）

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

伤亡情况：死亡一人，庞*耀，男，76岁，汉族，户籍地址：丹阳市吕城镇蔡塔村，生前系李锁炳建材商店临时雇佣的施工人员。

直接经济损失：约48万元（不包括行政处罚）

二、事故发生经过、应急处置及评估情况

（一）事故发生经过

因仓库屋面漏水，恒鑫公司将屋面翻修工程发包给了李锁炳建材商店进行施工。2024年5月17日，李*炳组织工人到恒鑫公司更换仓库屋面瓦，15时许，在更换仓库西边屋面瓦的过程中，靠南侧山墙处一根檩条发生断裂，屋面出现一个破口，正在屋面作业的庞*耀、高*芳、庞*兴三人从屋面坠落，掉在破口处正下方的办公用房上，后又坠落至地面。

（二）事故应急处置及评估情况

事故发生后，在场人员迅速进行救援，并拨打了120，120急救车赶到后，将庞*耀等三人送往丹阳市人民医院抢救，庞*耀后经抢救无效于当天17时许死亡，其余两人经治疗后已出院。市应急管理局、公安局和吕城镇政府接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。事故发生后，应急响应及时，应急处置得当，未发生次生灾害使损失扩大。2024年6月5日，涉事企业与遇难者家属达成了赔偿协议，善后处置工作平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

李锁炳建材商店施工现场未搭设安全防护设施，存在事故隐患。

（二）间接原因分析

1．李锁炳建材商店，未制定安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员进行安全生产教育培训，高处作业未进行安全风险评估，未制定施工方案和现场应急处置措施，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能及时消除作业过程中的事故隐患；

2．恒鑫公司未对李锁炳建材商店的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）李*炳，李锁炳建材商店经营者，未组织制定安全生产规