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慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷（COPDSQ）

一、基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.年龄：____岁

4.身高：____cm

5.体重：____kg

6.吸烟史：□是□否

若是，请回答以下问题：

a.每天吸烟支数：____支

b.吸烟年限：____年

7.饮酒史：□是□否

8.职业暴露史：□是□否

若是，请描述具体职业及暴露情况：________________________

二、症状评估

1.您是否有以下症状？请在相应的选项后打勾。

□咳嗽

□咳痰

□气促（呼吸困难）

□喘息

□胸闷

□喉咙痛

□疲劳

□其他症状（请描述）：________________________

2.以下症状在过去一年内出现的频率如何？

a.咳嗽：

□从不

□偶尔

□经常

□每天都

b.咳痰：

□从不

□偶尔

□经常

□每天都

c.气促（呼吸困难）：

□从不

□偶尔

□经常

□每天都

d.喘息：

□从不

□偶尔

□经常

□每天都

e.胸闷：

□从不

□偶尔

□经常

□每天都

f.喉咙痛：

□从不

□偶尔

□经常

□每天都

3.您的症状是否在以下情况下加重？

□冷空气

□烟雾

□粉尘

□情绪激动

□活动后

□夜间

□其他（请描述）：________________________

4.您的症状是否影响以下活动？

□睡眠

□体力活动

□社交活动

□工作能力

□其他（请描述）：________________________

三、疾病评估

1.您是否曾被诊断为以下疾病？

□慢性支气管炎

□肺气肿

□支气管哮喘

□肺炎

□其他（请描述）：________________________

2.您是否接受过以下治疗？

□吸入性激素

□支气管扩张剂

□抗生素

□氧疗

□其他（请描述）：________________________

3.您是否曾因呼吸困难而住院？

□是□否

若是，请描述具体情况：________________________

四、生活质量评估

1.您对自己的生活质量总体评价如何？

□非常好

□较好

□一般

□较差

□非常差

2.您认为以下哪些方面对您的生活质量影响最大？

□呼吸困难

□活动受限

□疲劳

□睡眠障碍

□情绪问题

□社交障碍

□其他（请描述）：________________________

五、疾病知识评估

1.您是否了解以下疾病知识？

□COPD的定义

□COPD的病因

□COPD的症状

□COPD的治疗方法

□COPD的预防措施

□其他（请描述）：________________________

2.您是否愿意接受以下措施以预防或控制COPD？

□戒烟

□适量运动

□避免暴露于有害物质

□定期体检

□其他（请描述）：________________________

六、结论

1.根据您的自我筛查结果，以下哪项描述最符合您的情况？

□很可能患有COPD，建议及时就医

□可能患有COPD，建议定期监测

□暂时无需担心COPD，但仍需关注呼吸系统健康

□其他（请描述）：________________________

2.您是否愿意将此问卷结果分享给医生以供参考？

□是□否

请注意，本问卷仅供参考，不能替代专业医生的诊断。如有任何疑问或症状加重，请及时就医。祝您身体健康！