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医院感染控制执行手册

前言

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本手册旨在为我院全体医务人员提供一套系统、规范且具可操作性的感染控制指引，以期最大限度降低医院感染发生风险，保护患者及医务人员的健康与安全。手册内容基于当前最新的感染控制理论、实践指南及相关法规要求，并结合我院实际情况制定。全体人员务必认真学习、严格遵守、熟练掌握并有效应用于日常工作中。

一、适用范围

本手册适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院学习、实习、进修、参观访问的所有人员。

二、基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染控制理念融入医疗活动全过程，优先采取预防措施。

2.患者安全至上：以保障患者安全为首要目标，杜绝因感染控制不当对患者造成伤害。

3.全员参与，责任共担：感染控制是全院各部门、各层级人员的共同责任，需各司其职，密切配合。

4.循证实践，持续改进：依据最新科学证据和实践经验制定与更新措施，定期评估效果，持续优化流程。

5.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防；针对特定传播途径的疾病，采取额外预防措施。

三、核心感染控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须严格执行。

*指征：

*接触患者前。

*清洁/无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

*方法：

*洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手至少15秒，按“七步洗手法”彻底清洁。

*卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，使用含酒精的速干手消毒剂揉搓双手至干燥。

*设施保障：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、肥皂/皂液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

3.2个人防护装备（PPE）的选择与使用

根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护装备。

*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。

*使用原则：

*在可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行可能产生气溶胶的操作时，应根据风险等级选用合适的PPE。

*正确掌握PPE的穿脱顺序，避免污染。穿前检查完整性，脱时避免接触污染面。

*使用后的PPE应按医疗废物管理要求正确处置。

3.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境清洁卫生，是减少病原体传播的重要环节。

*清洁与消毒原则：

*遵循“先清洁，后消毒”的原则。

*根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

*高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应重点清洁消毒。

*清洁消毒方法：

*日常清洁以湿式清洁为主，使用中性清洁剂。

*消毒可选用含氯消毒剂、过氧乙酸等符合要求的消毒剂，注意浓度、作用时间及使用方法。

*对患者床单位进行终末清洁消毒时，应彻底、无遗漏。

*清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒并干燥存放。

3.4医疗废物管理

医疗废物的规范管理是防止环境污染和疾病传播的关键。

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，分别放入相应颜色和标识的专用包装物或容器内。

*收集与存放：医疗废物应置于防渗漏、防锐器穿透的专用容器中，分类存放于指定的暂存点，并有明显警示标识。暂存时间不超过规定时限。

*转运与处置：由有资质的单位定期转运，并做好登记和交接记录，确保全程可追溯。

3.5多重耐药菌感染控制

针对多重耐药菌等特殊病原体，应采取强化感染控制措施。

*隔离措施：对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，应根据其传播途径采取接触隔离或其他相应隔离措施，在床旁或病历上放置隔离标识。

*手卫生与PPE：接触患者或其环境前必须严格执行手卫生，穿戴合适的PPE，并在离开隔离区域前脱卸并正确处置。

*环境清洁消毒：加强对隔离患者周围环境和高频接触表面的清洁消毒频次和强度。

*抗菌药物合理使用：严格遵守抗菌药物临床应用指导原则，减少耐药菌产生。

3.6安全注射与职业暴露预防

保障注射安全，预防医护人员职业暴露。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一消毒”，禁止重复使用针头、针管。

*锐器处理：使用后的锐器应立即放入符合标准的锐器盒内，禁止徒手回套针帽，禁止随意丢弃。

*职业暴露预防与处理：加强职业暴露防护意识培训，发生职业暴露后，应立即按照规