刘渡舟，肝气郁结证治：肝气抑郁，肝郁挟痰，肝郁挟热，肝郁挟寒，肝郁挟食，肝郁挟湿.pdfVIP

刘渡舟，肝气郁结证治：肝气抑郁，肝郁挟痰，肝郁挟热，肝

郁挟寒，肝郁挟食，肝郁挟湿

刘渡舟，肝气郁结证治

第一章肝气郁结证治

肝司疏泄，气以条达为顺，一有抑郁，则气郁为病。大凡肝病初

起，在经在气，故先见肝气郁结之证。

郁结，是指气机壅滞不利而言。戴思恭曾下了一个定义：“郁者，

结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化

也。”(《金匮钩玄·六郁》)肝脏本是生机勃勃，主生主升，一旦气机

郁结，就会使生、升失司，从而表现出肝气郁结的证候。

中医有“五郁”、“六郁”等说，而与肝郁的概念有别。《内经》

分木、火、土、金、水五行之郁，由于五行相因，五郁先始于木郁；

朱丹溪立气、血、湿、痰、火、食六郁之论，然六郁互变，也先始于

气郁。因此，五郁、六郁与肝郁，名虽有异，但实质上有其内在联系，

故前人有“万病不离于郁，诸郁皆属于肝”之说。

正因为肝为多气易郁之脏，肝郁先始于气，所以，肝病的发病规

律，不论是外来之邪，或内生之病（包括肝炎在内)，它首先表现的证

候就是气机不条达，疏泄失常的病证。现具体叙述如下：

一、肝气抑郁

症状：胸胁发闷，甚则胀痛，不欲饮食，善太息，面色发青，神

情默默，舌苔薄白，脉弦。

证候分析：肝气郁结，疏泄不利，则胸胁发闷与胀痛；肝气郁则

使脾胃不和，故不欲饮食；气郁胸脘，故欲太息以伸其气，气得舒则

胀闷减。反映于色，则面青，反映于神，则神情默默，反映于脉则脉

弦。

治法：疏肝理气解郁。

方药：柴胡疏肝汤。

柴胡12克，白芍6克，枳壳6克，茯苓10克，香附10克，郁

金10克。

方义：方中以柴胡疏肝，白芍平肝，两药相合，以治用气之郁；

枳壳利气下行，郁金、香附解郁以开胸腕之满，茯琴善治结气而利三

焦水湿，共奏疏肝理气解郁之功。

肝气抑郁，始于气分，多见胸胁胀满，甚则刺痛，时欲太息，苔

白，脉弦等症；因气机郁结，不达于四肢，从而表现四肢逆冷。《伤

寒论》少阴篇：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹

中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散所治“四肢厥气”，明

显是阳郁不伸之所致。李士材说：“此证虽四逆，必不甚冷，或指头

微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷”。四

逆散配伍严谨，深有法度，以枳实之降，散郁热而理腺滞；以柴胡之

升，疏肝木而促阳邪外泄，辅以白芍酸收，甘草甘缓，于平调升降之

中而寓酸甘化阴之法。药取等量，不偏不倚，免矫枉过正之嫌。柴胡

舒肝散，虽出自《景岳全书》，但实是从四逆散中衍化而来。应当指

出的是，肝气郁结而表现阳气不得宜通，是临床上常见的情况，不要

被“肢厥然假象所惑而误认为阳虚，他如面青，舌苔白，神情默默等

气郁不伸之症，皆有鉴别的意义。

【案例】诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，

爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也。暂拟四逆散一服，继用大剂寒凉

为合法也。

春柴胡12克，赤芍6克，麸炒枳实3克，甘草3克。(《伤寒论

语释》)

【按语】脉似沉细，面青肢冷，貌似阳虚，但脉按之数大有力，

爪甲鲜红，显属“真阳证”，然大别于“戴阳”、“格阳”之证，全

从“面青肢冷”语出，乃阳郁不伸故也。

二、肝郁挟痰

症状：眩晕，胸痹壅室，咳痰，嗳逆，舌苔厚腻，舌质或红或淡，

脉弦略滑。

证候分析：肝气郁滞，胸痹室壅。气郁后脾失运化而痰生，痰浊

上蒙清阳，故头目眩晕。胃本主降浊，肝木犯胃，胃失和降，是以兼

见嗳气或呕逆。若从热化，则苔厚腻而黄；若从寒化，则苔见厚腻白

苔，脉弦滑，是肝郁挟痰之明征。

治法：疏肝理气化痰。

方药：理郁导痰汤。

柴胡10克，香附10克，青皮10克，白术12克，天麻10克，

半夏12克，茯苓15克，陈皮10克，甘草6克。

加减法：兼热者加竹沥、姜汁、贝母；兼寒者加桂枝、细辛、生

姜；肝风头痛加钩藤、菊花；中气虚者加人参。

方义：方中以柴胡、香附、青皮以疏肝理气，以二陈汤和胃化痰。

诚如叶天士所说：“痰多必理阳明”，“治痰须健中”。故加白术以

健运中州，中州健则运化水湿；加天麻以熄风缓晕，以恰合肝郁痰阻

病机。

【案例】刘某，女，34岁，1976年8月初诊。主诉：头晕胸闷，

太息心烦，咳痰短气，情怀抑郁，常