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医院信息安全管理体系建设指南

一、绪论：医院信息安全的时代命题与核心价值

在数字化浪潮席卷医疗行业的今天，医院信息系统已成为支撑医疗服务、管理运营、科研教学的核心基础设施。电子病历、检验检查结果、影像数据、药品管理、财务管理等关键信息的数字化，极大提升了医疗效率与服务质量，但同时也将医院推向了信息安全风险的前沿阵地。数据泄露、系统瘫痪、勒索攻击等安全事件，不仅可能导致医院正常运营中断、经济损失，更直接威胁到患者隐私乃至生命健康权益，对医院声誉造成难以估量的损害。

构建一套科学、系统、可持续的医院信息安全管理体系（以下简称“体系”），已不再是可有可无的选择，而是保障医院稳健发展、履行社会责任的战略基石。本指南旨在结合当前医疗行业特点与信息安全发展趋势，为医院提供一套兼具理论高度与实践指导意义的体系建设方法论，助力医院提升信息安全防护能力，筑牢数字医疗时代的安全屏障。

二、体系建设的指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规和标准规范为根本遵循，以保障患者信息安全和业务连续性为核心目标，坚持“预防为主、防治结合、全员参与、持续改进”的方针，将信息安全融入医院治理全过程，构建人防、技防、物防相结合的多层次、立体化安全防线，为智慧医院建设提供坚实可靠的安全保障。

（二）基本原则

1.合规性与实用性相结合：严格遵守国家及地方关于信息安全、数据保护、医疗行业的法律法规要求，确保体系建设的合规底线。同时，紧密结合医院自身规模、业务特点、技术架构和管理现状，避免盲目追求“高大上”，力求方案切实可行，投入产出比最优化。

2.风险驱动与主动防御：以风险评估为基础，准确识别、分析和评估信息系统面临的安全风险，据此制定针对性的防护策略和控制措施，变被动应对为主动防御，将风险控制在可接受范围。

3.全面性与重点性兼顾：体系建设应覆盖医院信息系统的各个层面和环节，包括物理环境、网络、系统、应用、数据及人员管理等。同时，需聚焦核心业务系统、敏感数据（尤其是患者隐私数据）等关键领域，实施重点保护。

4.技术与管理并重：先进的安全技术是体系有效运行的工具，完善的管理制度是体系落地生根的保障。必须坚持技术与管理“两条腿走路”，通过制度规范技术应用，通过技术强化制度执行。

5.全员参与与责任共担：信息安全不仅仅是信息部门的职责，而是医院全体员工的共同责任。应建立全员参与的安全文化，明确各部门、各岗位的安全职责，形成“人人有责、人人尽责”的良好氛围。

6.持续改进与动态适应：信息安全是一个动态发展的过程，新的威胁和漏洞层出不穷。体系建设并非一劳永逸，需建立常态化的监督、审计与改进机制，根据内外部环境变化和技术发展，持续优化安全策略和控制措施。

三、体系建设的核心阶段与关键任务

（一）阶段一：现状分析与规划

此阶段是体系建设的起点，旨在摸清家底、明确方向。

1.组建专项工作组：由医院高层牵头，信息部门主导，相关业务科室（如医务、质控、门诊、住院、财务、药剂等）及院感、纪检监察等部门代表参与，成立信息安全体系建设专项工作组，明确职责分工，统筹推进各项工作。

2.全面风险评估：依据相关国家标准，对医院信息系统及数据资产进行全面梳理和价值评估。识别面临的内外部威胁（如恶意代码、网络攻击、内部泄露、设备故障等）、脆弱性（如系统漏洞、配置不当、人员意识薄弱等），分析现有控制措施的有效性，评估安全事件发生的可能性及其潜在影响，形成风险评估报告。

3.合规性梳理与差距分析：系统梳理当前适用的法律法规（如《网络安全法》、《数据安全法》、《个人信息保护法》、《关键信息基础设施安全保护条例》以及医疗卫生行业相关规范），对照医院现有信息安全管理状况，找出合规差距，为体系建设提供明确的合规性目标。

4.现状评估：对现有信息安全管理制度、技术防护措施、应急响应能力、人员安全意识等进行全面评估，总结经验与不足。

5.制定体系建设总体规划与实施方案：基于风险评估结果、合规要求及现状，结合医院发展战略，明确体系建设的总体目标、阶段目标、主要任务、实施路径、资源投入、时间进度和预期成果，形成详细的实施方案。

（二）阶段二：体系设计与规范制定

此阶段是体系建设的蓝图设计，旨在构建科学的制度框架和技术路线。

1.明确信息安全策略：制定医院总体信息安全策略，阐明医院对信息安全的承诺、目标和总体方向，指导各项安全工作的开展，并获得高层领导批准发布。

2.组织架构与职责体系设计：明确医院信息安全管理的组织架构，如设立信息安全领导小组、指定（或设立）信息安全管理部门/岗位，明确各层级、各部门及关键岗位的信息安全职责与权限，确保责任到人。

3.安全制度体系建设：

*总体性制度：如信息安全管理规定、信息安全责任制等。