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医院感染防控工作方案

医院感染防控是医疗质量与患者安全的核心环节，是衡量医院管理水平的重要标志。当前，随着医疗技术的不断进步，新型病原体的出现以及多重耐药菌的持续挑战，医院感染防控工作的复杂性和艰巨性日益凸显。为切实保障患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，降低医院感染发生风险，提升医疗服务品质，特制定本工作方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染防控体系，明确各方职责，规范操作流程，强化监督管理，以期将医院感染控制在最低水平。

一、指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为指引，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，树立“人人都是感控实践者”的理念。将感染防控融入医疗活动的全过程、各环节，以问题为导向，以持续改进为目标，运用科学的管理方法和先进的技术手段，全面提升医院感染防控能力，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。

二、工作目标

1.显著降低医院感染发生率，尤其是多重耐药菌感染、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点类型的感染。

2.有效控制医院感染暴发事件，做到早发现、早报告、早处置。

3.全面提升医务人员感染防控意识与技能，确保各项防控措施落到实处。

4.持续完善感染监测、预警、干预及反馈机制，形成闭环管理。

5.保障医疗安全，提升患者就医体验与满意度，维护医院良好声誉。

三、组织领导与职责分工

医院感染防控工作实行院长负责制，建立健全院、科两级感染防控管理体系。

1.医院感染管理委员会：由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备及各临床科室主任等。负责审定医院感染防控工作规划、制度和应急预案；协调解决感控工作中的重大问题；定期召开会议，研究部署工作。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常感控工作的组织、协调、监督、指导与评价。具体包括：制定和修订感控制度与操作流程；开展感染监测与数据分析；组织全院性的感控培训与考核；对重点部门和关键环节进行督导；参与医院感染暴发的调查与处置；提供感控技术咨询等。

3.临床科室感染管理小组：由科室主任、护士长及感控兼职医师、护士组成。负责本科室感控工作的具体实施，包括组织科内学习培训、执行各项防控措施、监测本科室感染情况、及时上报医院感染病例及暴发事件、参与本科室感染相关问题的分析与改进。

4.各相关部门职责：

*医务部门：将感控要求融入医疗质量管理和医疗技术准入，保障感控工作在医疗活动中的有效落实。

*护理部门：加强护理操作中的感控管理，特别是手卫生、无菌技术、消毒隔离等环节的监督与指导。

*检验部门：及时、准确地提供病原学检测结果，为感染诊断、治疗和防控提供依据；开展耐药菌监测，协助进行感染溯源。

*药学部门：负责抗菌药物临床应用管理，指导合理用药，参与多重耐药菌感染的会诊与治疗方案制定。

*后勤保障部门：负责医疗废物、污水处理、环境卫生、医用织物洗涤消毒、消毒药械及防护用品的采购与供应等工作，确保符合感控要求。

*设备部门：负责医疗设备的维护保养与消毒灭菌效果监测，确保设备安全使用。

*宣传教育部门：协助开展全院性的感控知识普及和宣传，营造良好的感控文化氛围。

四、核心防控策略与措施

（一）健全监测与预警体系

1.开展全面与目标性监测：对全院住院患者医院感染发病率、感染类型、高危因素等进行常规监测。针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等）和重点人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者）开展目标性监测，收集、分析、反馈监测数据，为干预措施的制定提供依据。

2.完善医院感染报告制度：规范医院感染病例的发现、诊断、登记和网络直报流程，确保信息及时、准确。对于疑似或确诊的医院感染暴发，严格按照规定时限上报。

3.建立预警机制：运用信息化手段，对监测数据进行动态分析，及时发现感染聚集性病例或暴发的苗头，发出预警信号，为早期干预争取时间。

（二）强化标准预防与额外预防

1.严格执行标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及非完整皮肤和黏膜均视为具有传染性，接触时必须采取防护措施。这是最基本、最重要的防控手段。

*手卫生：是标准预防的核心，严格执行“手卫生五个时刻”，提供便捷的手卫生设施和合格的手消毒剂，加强手卫生依从性的监测与改进。

*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据操作风险评估，选择合适的口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等，并确保正确穿戴与脱卸。

*呼吸卫生与咳嗽礼仪：教育患者和医务人员在咳嗽或打喷嚏时遮掩口鼻，接触呼吸道分泌物后及时洗手。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，