重症规培：意识障碍ICU诊疗思路.pptxVIP

意识障碍ICU诊疗思路;

什么是意识障碍?

叫不答应?

没反应了?

●●●;

觉醒反应理解表达

可通过语言、躯体运动、行为表达出来。

1.脑干上行性网状激活系统

2.广泛的大脑皮质神经元结构、功能的完整性

储

4

图920盐干网就壁构上行激动系续;

脑缺血

脑缺氧

葡萄糖供给不足酶代谢异常;

票现为意识贵失，对高率度应及族二值号系统完全失去脱应，对强的痛尚可

线音速有励单授应，如压迪程上缘可出玩表情鸡及瞬遵反应，角膜授射，咳嗽反时及者

沥封及牍反等存在生命体征确宗

较决爱速能，对序确刺致无反应，四肢光生处于嗨真状态角膜反射、9孔对光度

时、喷琢反射及舞哄脱时等可存在但嗨三减弱，发时汽进，疱理质时阳性，呼

吸，循环功能一检尚可

中贷速

9昏述量鱼，89周定，膝数大，角算反射、墙对光质时，陈嗽反身及吞晒版时等尚失，四驶维滴，驶的消失，病理版射高先生命体征不稳定，处于濒死状

态

深迷

主要表现为严更的思难穿，可件有定向障码.燃安报算进等

身会模

又称杂性精中馏乱状，表现为贸水干实.空向力障码，注意力族险。以及知

觉、智放和情5等方国发生严重

地状志

一种严血的意识除碍，知地、思维情场.记忆、意志及读曲活动地光全贸失，对

外界制激之无反应，触体性元出主活动

待档物状态;

A(airway)开放气道：昏迷患者多存在呛咳反射损害，属于气道高危群体。目前国际通行

的建立人工气道的标准是GCS≤8分。

◆B(breathing)保证通气：维持动脉血氧饱和度90%。

C(circulation)维持循环：至少将动脉平均压维持于70mmHg。神经危重患者的循环衰竭

情况较为复杂，有时较难在短时间内鉴别因果关系。;

二、神经系统评估

◆包括定性和定位评估。对意识水平的判断是主要的定性评估，还有包括目标式神经系统体检、腰椎穿刺、影像学检查(CT、MRI)和脑电图等。

◆意识障碍患者的神经系统体检包括：呼吸方式、瞳孔、眼球运动和肢体动作4方面。

1.呼吸方式：不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常。

a.大脑广泛损害为潮式呼吸??

b.中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸；

C.脑桥上部被盖部损害为长吸气式呼吸；

d.脑桥尾端被盖部损害为丛集式呼吸；延髓损害为共济失调式呼吸。;

a.双侧瞳孔等大、对光反射存在，常提示意识障碍可能由全身性因素导致。但小脑出血或梗死患者的瞳孔可能表现为双侧瞳孔等大、对光反射灵敏。下位脑桥或丘脑以上部位病变也可能不引起瞳孔改变；

b.延髓和颈部脊髓病变可能出现Horner征；

C.瞳孔对光反射消失、大小不等、一侧扩大提示颞叶沟回疝。由于沟回下疝压迫第3对脑神经，支配眼的副交感神经纤维受损，出现特殊眼征；

d.瞳孔散大、直径超过6mm且固定于外下方提示动眼神经受压。也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。瞳孔散大、固定的最常见原因是海马沟回疝。

e.脑桥病变破坏交感神经通路，将出现针尖样瞳孔，对光反射存在，但需仔细观察。昏迷患者出现针尖样瞳孔应怀疑脑桥出血或梗死。此外，有机磷、苯二氮卓类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现针尖样瞳孔。;

3.眼球运动

1眼球在水平方向向一侧凝视，提示大脑半球视中枢受累；垂直性眼球分离提示脑干损伤。

2眼球浮动、向一侧来回运动，通常见于代谢性脑病或双侧脑干以上病变；双眼快速向下跳动、继而缓慢回到中间位置、眼球反射运动障碍，提示急性脑桥病变；逆向眼球上下跳动，包括缓慢向下、继而快速向上、眼球反射运动正常，提示弥漫性脑损害。

3眼球运动检查包括眼脑反射、睫毛反射、眼前庭反射和紧张性颈反射。这些反射可用于判断脑干

有无损伤。;

检查患者在外界刺激时的肢体动作，有主与判断脑损伤部位和意识深度。通常的疼痛刺激包括眼

眶上缘压迫、甲床重力压迫和搔刮胸骨。

a.病变局限于一侧大脑半球时，患者可能会试图用手去接触刺激部位；

b.去皮层状态的表现是，在刺激后出血上肢屈曲、肩部外展、下肢伸直提示病变在脑干水平以上。

C.去大脑状态的表现是，在刺激后出现四肢伸直，提示中脑尤其是红核水平的病变。;

检查项目;

四、病因筛查

感染性因素：重症急性感染，如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型症疾)等

(1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血

栓形成、高血压脑病等；

颅脑非感染性疾病(2)脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿等

(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；

(4)癫痫。;;

小结：;

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