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多发性硬化症MRI诊断指南2021

引言

多发性硬化症（MultipleSclerosis,MS）作为一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，其诊断与病情监测高度依赖影像学技术。磁共振成像（MRI）凭借其卓越的软组织分辨力和多序列成像能力，已成为MS诊断、鉴别诊断、疗效评估及预后判断不可或缺的核心工具。随着影像技术的不断进步和临床研究的深入，MS的MRI诊断标准亦在持续更新与完善。本指南旨在结合最新研究证据与临床实践，为MS的MRI诊断提供一套系统、规范且具有实用价值的参考框架，以期提高诊断准确性，优化患者管理。

一、MRI检查技术规范

高质量的MRI图像是准确诊断MS的前提。为确保图像质量与诊断一致性，检查技术需遵循以下基本原则：

1.1场强选择

推荐采用高场强MRI设备进行检查。高场强MRI能提供更清晰的图像细节、更高的信噪比及更好的病灶检出率，尤其对于幕下、脊髓及皮质/近皮质病灶的显示具有明显优势。

1.2常规序列

标准MRI检查应至少包含以下序列：

*T2加权成像（T2WI）：对显示MS病灶具有高度敏感性，可清晰显示脑室旁白质、深部白质、脑干、小脑及脊髓内的高信号病灶。

*液体衰减反转恢复序列（FLAIR）：能有效抑制脑脊液信号，对于检出侧脑室旁、皮质及皮质下（尤其是邻近脑脊液区域）的MS病灶敏感性显著优于传统T2WI，是MS诊断中不可或缺的序列。

*T1加权成像（T1WI）：平扫可用于观察“黑洞”（T1低信号病灶），后者与轴索损伤和不可逆神经功能缺损相关。

*钆对比剂增强T1加权成像（T1CE）：用于检测活动性病灶。活动性MS病灶因血脑屏障破坏，可出现钆对比剂强化，通常表现为结节状、环形或斑片状强化，强化持续时间一般不超过数周。

1.3特殊序列与后处理（研究与进阶应用）

尽管常规序列已能满足大部分临床需求，以下特殊序列在特定情况下可提供额外信息，有助于深入理解病变本质及评估疾病进展：

*弥散加权成像（DWI）及表观弥散系数（ADC）图：主要用于急性病灶的早期检出及与急性缺血性病变的鉴别，MS急性病灶通常表现为DWI高信号，ADC值可升高或正常。

*磁化传递成像（MTI）：通过评估组织内自由水与结合水质子间的磁化传递效应，可反映白质微观结构完整性，对MS的早期病变及弥漫性损伤较敏感。

*弥散张量成像（DTI）：可定量分析白质纤维束的各向异性（如FA值），能敏感地检测到常规序列无法显示的白质微结构损伤，有助于理解MS的认知功能障碍等机制。

*脊髓成像：对于有脊髓症状或体征的患者，应行脊髓MRI检查，通常采用矢状位T1WI、T2WI及轴位T2WI，必要时加做增强扫描。MS脊髓病灶多位于颈段和胸段，多为偏心性分布，长度通常不超过两个椎体节段。

*定量磁化率成像（QSM）：作为一种新兴技术，QSM可用于检测脑内铁沉积等，在MS中的应用价值尚在研究探索中。

二、多发性硬化症的MRI特征性表现

MS的MRI表现具有一定特征性，结合其分布、形态及信号特点，有助于诊断的确立。

2.1病灶分布特点

MS病灶好发于中枢神经系统白质，具有“室管膜下区、近皮质区、幕下（脑干、小脑）及脊髓”的分布倾向：

*脑室旁白质：最常见，典型者呈椭圆形或线条状，长轴与侧脑室壁垂直，称为“直角脱髓鞘征”或“Dawson指”，此为MS较具特征性的表现。

*皮质及近皮质区：FLAIR序列对此类病灶显示最佳。皮质病灶可表现为皮质灰质区内的线样或斑片状FLAIR高信号。近皮质病灶指累及皮质下U型纤维及邻近皮质的病灶。

*幕下区域：包括脑干（中脑、脑桥、延髓）和小脑，常见于中脑大脑脚、脑桥基底部、小脑中脚及小脑白质。

*脊髓：以颈髓最为常见，其次为胸髓，腰髓少见。病灶多位于脊髓外周白质，可累及灰质，矢状位上多呈短节段性（通常小于两个椎体节段），轴位上多呈偏心性分布。

2.2病灶形态与信号特征

*T2WI/FLAIR：病灶呈高信号，边界可清晰或模糊。急性期病灶周围可伴有轻度水肿。

*T1WI：急性病灶可呈等或低信号，慢性非活动性“黑洞”呈持续低信号。

*T1CE：活动性病灶可强化，强化方式多样，以结节状强化多见，环形强化相对少见，需注意与其他炎性或肿瘤性病变鉴别。

2.3时间多发性与空间多发性的MRI证据

MS诊断核心在于证明中枢神经系统病变的“时间多发性（DIT）”和“空间多发性（DIS）”。MRI在这方面扮演着关键角色：

*空间多发性（DIS）：传统MRI标准要求病灶同时累及至少以下四个CNS区域中的至少两个：侧脑室旁、皮质下（包括脑干）、幕下（小脑）和脊髓。新的标准可能更侧重于病灶的拓扑分布模式。

*时间多发性（DIT）：可通过以下任一方式证明：①