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医院感染控制规范及管理方案

一、组织架构与职责分工

医院感染控制体系的有效运作，首先依赖于清晰的组织架构和明确的职责划分。

1.医院感染管理委员会：应由院长或分管副院长牵头，成员包括感染控制科、医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障科、手术室、ICU、新生儿科等重点科室负责人及相关临床专家。其主要职责是审定医院感染管理规章制度、规划感染控制工作方向、协调解决重大感染问题、保障感染控制资源投入。

2.感染控制科（或专职人员）：作为日常工作的执行与协调核心，负责具体方案的制定与实施、感染病例的监测与分析、暴发流行的调查与控制、医务人员的培训与考核、消毒灭菌效果的监督与评价、抗菌药物合理使用的指导与监测等。

3.科室感染管理小组：各临床科室应成立由科主任、护士长及兼职感控员组成的感染管理小组。科主任为科室感染控制第一责任人，护士长负责日常监督与落实，兼职感控员协助收集数据、反馈信息、组织科内学习。

4.全体医务人员：严格执行各项感染控制规范是每一位医务人员的基本职责。从手卫生到个人防护，从医疗废物处理到无菌技术操作，人人都是感染控制的践行者和监督者。

二、核心控制规范与管理措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。

*规范要求：严格执行“两前三后”手卫生指征，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。根据操作类型选择合适的手卫生方式（洗手、卫生手消毒或外科手消毒）。

*保障措施：在诊疗区域配备数量充足、方便取用的手卫生设施（流动水洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）。定期开展手卫生知识培训与技能考核，加强监督与反馈，提高依从性。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作可能接触的风险等级，正确选择和佩戴个人防护用品，是保护医务人员自身安全、防止交叉感染的重要屏障。

*规范要求：根据暴露风险评估结果，选择使用口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。掌握各类PPE的正确穿戴与脱卸顺序，避免脱卸过程中的污染。

*保障措施：确保PPE种类齐全、质量合格、储备充足，并放置在易于获取的位置。加强培训，使医务人员熟练掌握不同场景下PPE的选择与使用。

（三）环境清洁与消毒管理

清洁、消毒合格的医疗环境是降低医院感染风险的重要环节。

*规范要求：明确划分清洁区、潜在污染区、污染区，实行分区管理。制定并严格执行环境清洁消毒制度，包括清洁消毒频次、方法、使用的消毒剂种类及浓度。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。

*保障措施：加强对保洁人员的培训与考核，确保清洁消毒操作规范有效。定期进行环境微生物学监测，评估清洁消毒效果。合理选择和使用消毒剂，关注其有效性与安全性。

（四）医疗废物管理

医疗废物若处理不当，极易造成环境污染和职业暴露。

*规范要求：严格按照《医疗废物管理条例》等法规，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。锐利器具放入防刺穿、防渗漏的专用容器。转运过程中防止遗撒和渗漏。

*保障措施：配备符合标准的医疗废物收集容器和暂存设施。加强对医务人员和保洁人员的培训，确保其掌握分类和处理要求。建立医疗废物登记和追溯制度。

（五）重点部门与重点环节管理

手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科等重点部门，以及手术、注射、穿刺、吸痰、导尿等侵入性操作，是医院感染防控的重中之重。

*规范要求：针对不同重点部门的特点，制定更为严格的感染控制细则。例如，手术室需严格执行无菌技术操作规程、空气净化管理、手术器械灭菌等；ICU需加强多重耐药菌感染的监测与防控、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防措施。

*保障措施：重点部门应配备专职或兼职感控人员，加强过程监控。定期对重点环节进行风险评估，针对性改进防控措施。

（六）医疗设备的清洁、消毒与灭菌

复用医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌是预防交叉感染的关键。

*规范要求：严格执行“清洗-消毒-灭菌”或“清洗-灭菌”的流程。根据医疗器械的危险程度选择合适的处理水平（灭菌、高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒）。消毒灭菌效果必须符合国家标准，并进行常规监测。

*保障措施：加强消毒供应中心（CSSD）的规范化建设与管理，确保其操作流程符合要求。对相关操作人员进行专业培训和考核。

（七）抗菌药物合理使用管理

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因，也是医院感染控制的重要内容。

*规范要求：严格执行抗菌药物分级管理制度和临床应用指导原则。根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物