危重患者护理诊断与护理常规.pptVIP

基本的健康评估做护理体检时强调：保护患者隐私！动态评估！基本的健康评估其它感知：疼痛、沟通睡眠、休息排泄液体、电解质营养状况全身情况护理诊断1.睡眠紊乱2.焦虑3.体液不足4.营养失调5.体液过多6.费用性肌肉萎缩7.活动无耐力落实护理常规护理措施提出护理诊断制定护理计划采集资料综合分析危重病人护理危重病人护理监测技术脑功能监测：颅内压、脑电图、脑血流图等肾功能监测：尿量、血BUN、Cr等动脉血气、酸碱监测：呼吸功能监测：呼吸频率、节律，呼吸功能（肺容量、肺通气），SPO2体温监测：中心温度血流动力学监测：心率、动脉血压、CVP、心电图监测：持续、动态、遥测危重病人的护理实验室检查辅助检查：B超、X光、CT、MRI、危重病人强调个性化护理！危重病人的专科性护理严密观察病情意识、瞳孔、生命体征疾病的相关症状、体征重要脏器的功能状态药物治疗反应与效果重症肺炎帕金森脑出血肺部感染肺心病肝功能衰竭危重病人的专科性护理呼吸道管理体位护理充分清理呼吸道分泌物人工气道护理气管插管护理常规※1．向患者及(或)家属解释原因、注意事项及可能的并发症。2．注意以下易出现的危险因素(1)定时观察刻度标记(正常成人一般女性：气管开口至平门齿处为20-22cm，男性：为24-26cm)，评估气管插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。(2)用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。(3)根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。(4)定期或必要时检查气囊压力。3．观察患者，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/SpO2的水平。(3)分泌物的性状及量。(4)生命体征及总体状况。4．应早期观察(1)气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。(2)嘴角或舌部的压力伤。5．在病历上记录护理干预。危重患者护理诊断与护理常规包头市第四医院目标危重患者病情描述技巧危重患者护理诊断判定危重患者护理措施规划（护理常规）观察技巧从头到脚进行评估背部脚手会阴头部颈部胸部腹部基本的健康评估头部检查后枕部、耳廓有无压疮颅骨牵引是否有效脑室引流管固定好？引流通畅？检查眼、耳、鼻、口腔的清洁，初步判别视力、听力、牙齿健康状况检查胃管、气管插管导管的插入深度、是否妥善固定意识：评估合作程度清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷或按GCS评分瞳孔：大小、对称、对光反应脑出血︱颅内血肿钻孔引流术血肿腔引流管切口纱布胃管头部护理诊断1.意识障碍2.颅内压增高3.感染4.体温过高基本的健康评估

颈部正确使用颈椎固定器？导管（气管切开导管）、引流管妥善固定？保持通畅？检查有无肿胀、皮下气肿、伤口（渗血渗液情况）气管移位？固定器气管导管颈部引流管加压绷带颈部护理诊断1.窒息2.有效通气不足3.语言障碍4.切口再出血5.感染基本的健康评估

胸部胸部引流管、中心静脉导管固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查胸部有无伤口敷料固定好？渗血？感染？视诊、触诊、叩诊、听诊有无阳性体征？9根管道胃管气管插管中心静脉管胸腔闭式引流胸腔闭式引流腹腔引流腹部切口胸部护理诊断1.疼痛2.清理呼吸道低效与胸部损伤后疼痛，不敢有效咳嗽、咯痰有关。3.出血4.心输出量减少心律失常与开放性、张力性气胸、血胸有关。5.气体交换受损与胸部损伤引起反常呼吸运动、肺萎陷不能深呼吸有关。6.体液不足与血胸有关。7.焦虑与胸部损伤引起气急、大出血，惧怕手术等有关。8.有感染的危险与胸部损伤、闭式胸膜腔引流置管有关。9.潜在并发症肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。基本的健康评估腹部腹部引流管、胃空肠造瘘管固定妥善？保持通畅？渗血？感染？腹部伤口敷料固定好？