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颈椎病门诊病历书写格式汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病历基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.体格检查

7.辅助检查

8.诊断

9.治疗计划

10.注意事项

01病历基本信息

患者姓名基本信息患者姓名：张三，男，35岁，汉族，已婚，身高175cm，体重80kg，出生地为广东省广州市。患者于2010年开始出现颈椎疼痛症状，至今已持续约12年。联系方式患者联系电话：138xxxx5678，电子邮箱：zhangsan@。患者居住地址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元。工作情况患者目前从事IT行业，工作性质为坐班制，每日工作时长约8小时。患者平时喜欢打羽毛球和游泳，每周进行3-4次体育锻炼，每次运动时间约1-2小时。

性别生理特征男性患者通常身高在170cm以上，体重在60-80kg之间，肌肉线条较为明显，骨盆宽大，肩宽髋窄，这些生理特征有助于区分性别。生理功能男性体内睾酮水平较高，这影响其生理功能，如声音低沉、体毛较浓密、性征明显等。同时，男性在体力活动、耐力等方面通常优于女性。心理特点男性通常较为独立、自信，有较强的竞争意识，面对压力时往往表现出更强的抗压能力。在社交场合，男性可能更倾向于直接和果断的沟通方式。

年龄年龄阶段年龄是划分人生阶段的重要依据，通常分为婴幼儿、青少年、成年、中年和老年等阶段。例如，18-45岁为成年阶段，此阶段身体发育成熟，智力发展迅速。生理变化随着年龄的增长，人体生理功能逐渐发生变化。30岁以后，人体肌肉量开始减少，骨密度逐渐下降，新陈代谢速度减慢，这些变化会影响健康和活力。心理发展心理发展随着年龄的增长而不断演进。青春期是心理发展的重要时期，青少年在此阶段开始形成独立的人格，对自我认知和社会认知有显著提升。

就诊日期就诊时间患者本次就诊日期为2023年4月5日，上午9点30分，患者按照预约时间准时到达医院，并在挂号窗口完成了挂号手续。就诊流程就诊当天，患者首先进行了预检分诊，随后在导诊台的指引下前往骨科门诊，排队候诊约30分钟后，由专业医生进行了问诊和初步检查。候诊时长患者从挂号到进入诊室候诊，总共花费了大约1小时。候诊区域环境整洁，候诊椅充足，医院为患者提供了舒适的候诊体验。

02主诉

症状描述疼痛表现患者主诉颈部疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有酸胀感，疼痛区域主要集中在颈肩部，疼痛程度评分为3分（1-10分，3分为轻度疼痛）。活动受限患者颈部活动受限，特别是向左侧旋转时受限明显，活动范围约为正常范围的60%。患者表示，长时间保持同一姿势后，疼痛感加剧。放射症状患者疼痛有时向手臂放射，尤其是手指，表现为麻木和刺痛感，疼痛持续时间为数分钟至数十分钟不等，影响患者日常工作和生活。

病程发病时间患者颈椎病症状首次出现于2019年夏季，当时表现为颈部不适，经过一段时间的休息后症状有所缓解。病情发展随着时间的推移，患者的症状逐渐加重，尤其在近期，疼痛程度和活动受限情况明显加剧，影响到了日常生活和工作。治疗史患者曾尝试过多种治疗方法，包括药物治疗、理疗和针灸，但效果均不显著，病情反复，至今已持续约4年时间。

加重或缓解因素加重因素患者颈椎病症状在长时间保持同一姿势工作时加重，如长时间使用电脑或驾车，平均每天持续约4小时。此外，天气变化如阴雨天气也会使症状加重。缓解措施患者通过改变姿势、适当休息和进行颈部伸展运动可以缓解症状。每次工作1小时后，患者会休息5-10分钟，进行颈部活动，以减轻肌肉紧张。饮食影响患者发现食用辛辣、油腻食物后，颈椎病症状会有所加重，因此日常生活中尽量减少这类食物的摄入。同时，保证充足的水分摄入有助于症状缓解。

03现病史

颈部疼痛情况疼痛性质患者颈部疼痛性质为钝痛，伴有酸胀感，疼痛程度评分为3分（1-10分，3分为轻度疼痛）。疼痛多在晨起时明显，活动后有所缓解。疼痛部位疼痛主要集中在颈后部和两侧，有时向上延伸至头部，向下可放射至肩部和上臂。患者描述疼痛区域范围约为颈部的1/3至1/2。疼痛时间患者颈部疼痛为持续性，有时伴随间歇性加剧，疼痛时间可长达数小时至数天不等。在劳累、天气变化或夜间休息时，疼痛感更为明显。

放射痛及麻木情况放射痛特点患者颈部疼痛有时会放射至手臂，主要集中在拇指、食指和中指，放射痛为刺痛或烧灼感，疼痛程度评分为2分（1-10分，2分为轻度疼痛）。麻木区域麻木感主要出现在手指和前臂，尤其是拇指、食指和中指，麻木区域约占手部面积的1/3。麻木感在夜间或长时间保持同一姿势时加剧。麻木时间麻木症状通常持续数分钟至数十分钟，有时伴随疼痛发作。患者表示，在活动颈部或改变姿势后，麻木感会有所缓解。

活动受限情况活动范围患者颈部活动受限，尤其是向左右旋转和前后屈伸，活动范围较正常人为低，向左侧旋转受限最为明显，约为正常范