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颈椎病病例医案范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例基本信息

2.主诉及现病史

3.症状描述

4.既往史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断及鉴别诊断

8.治疗经过

9.预后及随访

01病例基本信息

患者姓名姓名背景患者姓名为张三，男，45岁，职业为办公室职员，从事电脑操作工作已有10年。住址信息患者居住于北京市朝阳区，居住环境相对拥挤，居住年限约15年。联系方式患者联系电话为138xxxx5678，已使用此号码5年，手机品牌为华为，型号为P30。

性别性别特征患者性别为男性，根据医学研究，男性颈椎病的发病率普遍高于女性，可能与工作强度和生活方式有关。年龄分布男性患者年龄多集中在35-55岁，这一年龄段男性面临较大的工作和生活压力，长时间保持同一姿势导致颈椎问题较为常见。职业关联男性患者中，办公室职员、司机等需要长时间保持固定姿势的职业人群发病率较高，这与长期颈部肌肉紧张和椎间盘磨损有关。

年龄年龄阶段患者年龄为45岁，正处于颈椎病高发年龄段，随着年龄的增长，颈椎间盘的退行性变逐渐明显。工作年限患者工作年限超过10年，长时间保持电脑操作等静态姿势，容易引发颈椎疲劳和损伤，增加颈椎病的风险。健康状况患者过去五年内身体基本健康，偶尔出现肩颈不适，但未引起足够重视，直至症状加重才就医。

职业工作性质患者职业为办公室职员，日常工作涉及长时间电脑操作，平均每天使用电脑时间超过8小时，频繁的低头和颈部姿势固定。工作环境工作环境为封闭的办公室，通风条件一般，长时间面对电脑屏幕，缺乏足够的身体活动，容易导致颈椎和肩部肌肉紧张。工作压力患者工作压力大，经常需要加班，面对高强度的工作任务，精神紧张和身体疲劳，进一步加剧了颈椎病的风险。

02主诉及现病史

主诉症状描述患者主诉颈部疼痛，伴有酸胀感，尤其在长时间工作后或天气变化时症状加重，疼痛持续约3个月。活动受限患者自觉颈部活动受限，尤其是向左右旋转时，活动范围减小，影响日常工作和生活。放射痛感疼痛有时向肩部和上肢放射，特别是在夜间休息时，疼痛加剧，影响睡眠质量。

现病史发病过程患者于3个月前开始出现颈部疼痛，起初为轻度不适，逐渐发展为持续性疼痛，夜间明显加重。加重因素疼痛在长时间电脑操作、长时间保持同一姿势或天气变化时加重，尤其在潮湿的天气里症状尤为明显。伴随症状伴随颈部疼痛，患者还出现肩部酸胀和上肢麻木，尤其在劳累后症状加剧，影响工作和生活质量。

发病时间首次发病患者首次出现颈椎病症状是在三个月前，当时无明显诱因，夜间疼痛较为明显，影响睡眠。症状演变随着时间的推移，疼痛逐渐加剧，从最初的轻度不适发展到现在的持续性疼痛，疼痛范围也有所扩大。加重情况尤其是在近期，患者连续加班导致症状加重，疼痛频率增加，持续时间延长，对日常生活造成较大影响。

03症状描述

疼痛部位疼痛区域患者疼痛主要集中在颈椎区域，以颈后部和两侧为甚，疼痛范围广泛，涉及约3个颈椎节段。放射区域疼痛有时会放射至肩部、上臂和前臂，尤其在颈部活动时，放射区域会有所变化，影响范围可达5个手指。疼痛性质疼痛性质为钝痛或刺痛，疼痛程度在轻度到中度之间，受外界环境影响，如温度变化、湿度增加等，疼痛程度会有所波动。

疼痛性质疼痛类型患者所感疼痛为钝痛和刺痛交替出现，钝痛感较为持续，刺痛感则较为短暂，疼痛发作频率约为每天5-10次。疼痛程度疼痛程度在轻度至中度之间，使用数字评分法（NRS）评估，疼痛评分通常在3-7分之间，患者自述疼痛可忍受但影响生活质量。疼痛特点疼痛与天气变化有关，潮湿或寒冷天气时疼痛加剧，尤其在早晨起床后或长时间保持同一姿势后疼痛感明显。

疼痛程度疼痛评估患者疼痛程度通过视觉模拟评分法（VAS）评估，疼痛评分在3-5分之间，表示疼痛对日常生活有一定影响。疼痛变化疼痛程度随时间变化，初期疼痛较轻，但随着病情发展，疼痛程度逐渐加重，尤其在活动后或夜间加剧。疼痛忍受患者表示疼痛尚可忍受，但伴随有不适感，影响工作效率和睡眠质量，对生活质量造成一定影响。

疼痛诱发因素工作因素患者疼痛常在工作时诱发，尤其是长时间电脑操作、伏案工作或长时间保持同一姿势，平均每天发作次数为3-5次。天气影响疼痛在潮湿或寒冷的天气中加剧，患者反映在下雨或降温时疼痛程度明显上升，有时疼痛评分可达到6-7分。活动限制颈部活动受限时疼痛也会加剧，如长时间乘车、乘坐飞机等，这些情况下疼痛可能持续数小时，影响旅途体验。

04既往史

既往疾病慢性胃炎患者既往有慢性胃炎病史，病程约5年，表现为上腹部不适、恶心、食欲减退等症状，偶有胃痛发作。高血压患者患有高血压，已确诊3年，血压控制一般，需长期服用降压药物，血压波动在130/80mmHg至150/90mmHg之间。轻度脂肪肝患者曾检查出轻度脂肪肝，饮食调整后有所改善，目前脂肪肝指标基本正常，但仍