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心内科疑难病例讨论模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.辅助检查结果分析

3.诊断过程及鉴别诊断

4.治疗方案讨论

5.治疗过程及疗效评价

6.病例特点及经验总结

7.未来研究方向

01病例简介

患者基本信息患者年龄患者年龄65岁，男性，有高血压病史10年，糖尿病病史5年。既往病史患者既往有高血压病史，最高血压值达160/100mmHg，目前服用降压药控制血压。生活习惯患者吸烟史30年，每日约20支，少量饮酒，饮食偏好高盐、高脂食物。

病史摘要主诉症状患者主诉心悸、胸闷，发作性加剧，持续约10分钟，每日发作3-5次。发病时间患者症状出现于活动后，休息后可缓解，发病时间约1年。加重因素患者情绪激动、劳累后症状加重，休息后症状减轻，睡眠时症状较少出现。

体格检查要点心血管体征心率每分钟90次，心律不齐，血压140/90mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏听诊心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，性质粗糙，时限较长，不随呼吸改变。颈动脉搏动颈动脉搏动有力，无明显杂音，脉搏细速，每分钟约80次，血压与右上肢一致。

02辅助检查结果分析

心电图分析基本节律心电图显示窦性心律，心率每分钟80次，心律规整，无过早搏动或房颤迹象。ST-T改变V1-V6导联ST段压低0.1mV，T波倒置，提示心肌缺血可能性大。心律失常未见房颤或房扑波，未见室上性或室性心动过速，但可见频发室性早搏。

影像学检查胸部X光胸部X光片显示心脏增大，肺纹理增多，提示可能存在心脏扩大和肺淤血。心脏超声心脏超声检查显示左心室壁运动减弱，射血分数下降至45%，提示心肌收缩功能不全。冠状动脉CT冠状动脉CTA显示左冠状动脉前降支近段轻度狭窄，狭窄程度约50%，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

实验室检查血脂分析总胆固醇(TC)5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.2mmol/L，提示血脂水平偏高。血糖检测空腹血糖(FBG)6.8mmol/L，餐后2小时血糖(2hPG)10.2mmol/L，提示可能存在糖尿病。心肌酶谱肌酸激酶(CK)150U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)25U/L，乳酸脱氢酶(LDH)200U/L，提示有心肌损伤的可能。

03诊断过程及鉴别诊断

初步诊断诊断依据患者心悸、胸闷，心电图ST-T改变，心脏超声显示左心室壁运动减弱，心肌酶谱异常，综合考虑诊断为冠心病，心功能不全。病因分析患者有高血压、糖尿病等病史，吸烟史长，高脂血症，这些都是冠心病的危险因素。鉴别诊断需与心肌炎、心肌病、肺源性心脏病等鉴别，根据病史、心电图、心脏超声等检查结果排除其他可能性。

鉴别诊断要点心肌炎心肌炎患者多伴有发热、全身症状，心肌酶谱升高明显，心电图多表现为ST-T改变和心律失常，但无典型的心绞痛症状。心肌病心肌病患者心电图和超声检查多表现为心肌肥厚或扩张，无典型的心绞痛和心肌缺血表现，心肌酶谱正常或轻度升高。肺源性心脏病肺源性心脏病患者有慢性肺部疾病史，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)，心电图表现为肺型P波，心脏超声显示右心室肥厚，与冠心病的心肌缺血症状不同。

诊断依据病史症状患者有典型心绞痛发作史，劳累、情绪激动后加剧，休息后缓解，符合冠心病心绞痛的临床表现。心电图心电图检查发现ST-T改变，符合心肌缺血的改变，结合患者病史，支持冠心病的诊断。实验室检查心肌酶谱轻度升高，结合患者病史和临床表现，提示心肌损伤，进一步支持冠心病的诊断。

04治疗方案讨论

药物治疗方案抗血小板治疗患者服用阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，预防血栓形成。抗凝治疗根据INR监测结果，调整华法林剂量，目标INR在2.0-3.0之间，预防血栓扩展。调脂治疗给予他汀类药物，如阿托伐他汀钙20mg每日一次，降低低密度脂蛋白胆固醇，改善血脂异常。

介入治疗冠状动脉造影冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支近段狭窄75%，符合介入治疗指征。球囊扩张成功进行球囊扩张，狭窄部位残余狭窄率降至10%，血流恢复良好。支架植入植入药物洗脱支架一枚，术后复查冠状动脉造影显示支架内血流TIMI3级，无夹层和血栓形成。

手术治疗手术指征患者因冠状动脉狭窄导致心绞痛，经评估符合冠状动脉旁路移植术(CABG)的手术指征。手术过程手术采用正中开胸，游离左内乳动脉作为搭桥血管，完成左前降支的搭桥。术后恢复术后患者恢复良好，心绞痛症状明显缓解，术后1周下床活动，3周后出院。

05治疗过程及疗效评价

治疗过程药物治疗患者接受了包括抗血小板、抗凝、调脂、ACEI/ARB类药物在内的系统性药物治疗，以控制病情。介入治疗在药物治疗的基础上，患者接受了冠状动脉介入治疗，成功植入支架，改善了心肌血供。术后护理术后患者接受严密的