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面瘫与面神经炎临床病历模板集合

引言

面瘫，作为一种常见的神经系统症状，可由多种病因引起，其中面神经炎是导致急性周围性面瘫的最主要原因。准确、详尽的临床病历记录对于疾病的诊断、治疗方案的制定、疗效评估及学术交流均具有重要意义。本集合旨在提供一系列针对面瘫与面神经炎的临床病历模板，供临床医师参考使用。模板设计力求规范、全面，并保留一定的灵活性，以适应不同临床情境的需求。

一、面神经炎（BellsPalsy）临床病历模板

（一）首次病程记录模板

患者基本情况：

姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/其他]

职业：[职业]出生地：[省/市]现住址：[详细地址]

入院日期：[年月日时]病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）

记录日期：[年月日时]

主诉：

左侧/右侧面部肌肉无力/瘫痪[时间，如：1天/2天/1周]，伴/不伴[主要伴随症状，如：耳后疼痛、味觉改变、听觉过敏等]。

现病史：

患者缘于[时间，如：入院前1天/2天]无明显诱因/或在[诱因，如：受凉、吹风后/劳累后/感冒后]出现左侧/右侧面部不适，初起表现为[早期症状，如：耳后轻微疼痛/面部麻木感/口角轻微歪斜]，随后逐渐出现左侧/右侧面部肌肉活动不灵。具体表现为：左侧/右侧额纹变浅或消失，不能皱眉；左侧/右侧眼睑闭合不全，闭眼时可见眼球向外上方转动，露出白色巩膜（贝尔征阳性）；左侧/右侧鼻唇沟变浅或消失；口角向对侧歪斜，鼓腮、吹口哨时左侧/右侧口角漏气；进食时食物易滞留于左侧/右侧齿颊之间。

可伴有：

*味觉改变：舌前2/3味觉减退或消失（左侧/右侧）。

*听觉过敏：对声音刺激敏感性增加（左侧/右侧）。

*耳部症状：左侧/右侧耳后疼痛、乳突区压痛，或外耳道、耳廓疱疹（如有，请详细描述出现时间、部位、性质）。

*眼部症状：左侧/右侧眼干、流泪或溢泪。

患者发病以来，精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[正常/异常，需描述]，体重[无明显变化/减轻/增加]。

曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如：头颅CT/MRI]，结果示[检查结果]，予[药物名称及用法，如：激素、抗病毒药物、维生素等]治疗，症状[有无缓解/加重/无变化]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“左侧/右侧面神经炎”收入院。

既往史：

平素体健/或有[既往疾病史，如：高血压病、糖尿病、脑血管病、自身免疫性疾病、中耳炎、头部外伤史等]病史[年限]，平日治疗及控制情况[药物名称、剂量、控制效果]。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史：

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒[嗜好/或有吸烟史X年，X支/日；饮酒史X年，X两/日，已戒X年]。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。

婚育史：

[年龄]结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女体健。

（女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。）

家族史：

父母、兄弟姐妹及子女健康状况[良好/或有类似疾病史/或有遗传病史，需具体描述]。否认家族性遗传病史。

体格检查：

T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHg

一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。左侧/右侧外耳道/耳廓[有无疱疹、红肿、分泌物]（如有面神经炎相关耳部体征，此处应重点描述）。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。左侧/右侧额纹[变浅/消失]，左侧/右侧眼裂[增宽]，左侧/右侧眼睑闭合[无力/不全/不能闭合]，Bell征[阳性/阴性]。双侧瞳孔等大等圆，直径约[直径，如：3.0]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。左侧/右侧鼻唇沟[变浅/消失]，口角向[左侧/右侧]歪斜。伸舌居中/偏斜（如有，注意区分中枢性与周围性）。双耳听力粗测[正常/下降]。乳突区[有无压痛]。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率[数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音[正常/活跃/减弱]，[X]次/分。

肛门