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医院感染控制执行细则汇编

一、总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，特制定本细则。本细则旨在为医院各科室及全体人员提供一套系统、规范、可操作的感染控制行为指南。

1.2基本原则

医院感染控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“全员参与、分级负责、突出重点、科学防控”的原则。各项措施的制定与执行应以最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据为依据。

1.3适用范围

本细则适用于医院所有科室、部门以及在院工作的全体人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、规培人员、保洁人员、护工以及外来访客等。同时，也适用于医院内所有医疗活动、诊疗操作及环境管理。

1.4组织管理

医院感染管理委员会为医院感染控制工作的最高决策与指导机构，下设医院感染管理科（或专职人员）负责日常具体工作的组织、协调、监督、指导与考核。各科室主任为本科室医院感染控制第一责任人，应指定专人（感染控制小组组长或兼职监控医师/护士）负责本科室相关工作的落实与信息反馈。

1.5培训与考核

医院感染管理科应定期组织全院性的医院感染控制知识与技能培训，内容应涵盖本细则及相关新知识、新规范。各科室应定期开展科内培训与演练。培训后应进行考核，确保相关人员掌握并能熟练应用。新入职人员必须接受医院感染控制岗前培训，考核合格后方可上岗。

二、手卫生

2.1手卫生指征

在进行以下操作前、操作中或操作后，必须严格执行手卫生：

*直接接触患者前后，特别是接触黏膜、破损皮肤或侵入性操作前。

*进行无菌操作前，如注射、穿刺、置管、手术等。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*接触患者周围环境中可能被污染的物品后，如床栏、床头柜、医疗器械表面等。

*处理清洁或无菌物品前。

2.2手卫生方法

*洗手：当手部有肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

*卫生手消毒：手部无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行手部消毒。

*洗手或手消毒应严格按照“七步洗手法”的步骤进行，确保双手每个部位都得到充分清洁或消毒，揉搓时间不少于规定时长。

2.3手卫生设施与用品

各诊疗区域应设置数量充足、位置适宜的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）。手消毒剂应方便取用，可配备壁挂式、台式或便携式手消毒剂。定期检查手卫生用品的质量与有效期，确保其符合规范要求。

2.4监督与促进

各科室应加强对本科室人员手卫生依从性的日常监督与提醒。医院感染管理科应定期进行手卫生依从性监测与评估，并将结果反馈给相关科室，持续改进手卫生工作。

三、个人防护用品（PPE）的规范使用

3.1PPE的种类与选择

根据操作的风险等级和可能接触的病原体类型，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

3.2佩戴与摘除流程

各类个人防护用品应严格按照正确的方法佩戴和摘除，避免在佩戴和摘除过程中发生自身污染。摘除防护用品的顺序尤为重要，应遵循先脱污染较重部分，后脱相对清洁部分的原则，并在摘除后立即进行手卫生。

3.3使用要求

*口罩应完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，确保密合。一次性口罩不得重复使用。

*手套应根据操作需要选择合适的型号和材质，戴手套前应检查有无破损，戴手套过程中避免污染，操作结束后立即摘除并洗手或手消毒。

*防护服/隔离衣应确保覆盖全部可能暴露的皮肤和衣物，破损或污染时应及时更换。

*护目镜/防护面罩用于保护眼部和面部免受体液喷溅，使用后应清洁消毒。

3.4管理与储存

个人防护用品应定点存放，专人管理，确保数量充足、质量合格、包装完好、在有效期内。使用后按医疗废物分类处理。

四、清洁、消毒与灭菌

4.1基本原则

*明确清洁、消毒、灭菌的概念与适用范围。对医疗器械、器具和物品，应根据其危险性分类选择相应的处理方法。

*遵循“先清洁，后消毒/灭菌”的原则。被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照特殊要求处理。

*严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。

4.2清洁与消毒

*环境清洁与消毒：根据环境表面的污染程度和风险等级，制定清洁消毒频次和方法。高频接触表面应增加清洁消毒频次。使用符合要求的清洁剂和消毒剂，掌握正确的配制方法和作用时间。

*医疗器械、器具和物品的清洁与消毒：重复使用的医疗器械、器具和物品，使用后应立即进行初步处理，再送消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌。不能集中处理的，由使用科室按照规范进