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第五批市级非物质文化遗产代表性项目
代表性传承人申报表
项目类别：_______________________________
项目编号：_______________________________
项目名称：_______________________________
申报人姓名：_______________________________
项目保护单位：_______________________________
所在县区：_______________________________
大同市文化和旅游局
二。二一年月
姓名性别
族出生年月
2寸彩照
身份证号码文化程度
职业职务/职称
联系电话电子信箱
通讯地址邮编
认定为县级代表性传承人时间
从艺起始年
（具体到年月）
个
人
简
历
传
承
谱
系
及
授
徒
传
艺
情
况
为该项目保
护所做的其
他贡献（包括
展演、宣传、
调查研究及
持有有关实
物、资料等）
及所获奖励
（荣誉称号）
反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体
现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片
昭
八人
片
著作权人姓名：手机：
拍摄时间：拍摄地点：
照片说明（100字以内）：
反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体
现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片
照
片
四
著作权人姓名：手机：
拍摄时间：拍摄地点：
照片说明（100字以内）：
本人申请作为市级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人，
积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。
本
人
申
请
及
授
权
书
签字（盖章）
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