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胃食管反流病内镜治疗时机的选择：循证医学视角下的思考

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是全球范围内患病率最高的消化系统疾病之一，全球患病率达10%～30%，且随着肥胖人口增加及生活方式改变，其发病率呈现持续上升趋势[1-2]。在中国，GERD在门诊已成为仅次于疼痛的第二大就诊原因，显著增加了医疗负担[1]。GERD的临床表现复杂多样，除典型的烧心和反流症状外，30%～40%的患者伴随食管外症状（如慢性咳嗽、喉炎、哮喘等），另有部分患者表现为非心源性胸痛、上腹痛等不典型症状，导致该疾病的诊断和治疗面临巨大挑战[2-3]。目前，GERD的标准治疗方案以质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）为首选药物，但约40%的患者对PPI疗效不佳，30%的患者无法耐受长期用药[4]。更值得关注的是，停药后75%～90%的患者症状复发，提示药物治疗无法解决器质性缺陷和神经肌肉功能障碍等根本问题。腹腔镜胃底折叠术虽可针对器质性缺陷进行修复，但由于手术创伤大、术后并发症（如腹胀、吞咽困难）风险高，仅不足5%的患者最终接受该手术[5]。

内镜治疗技术自20世纪90年代末兴起，其定位介于药物与外科手术之间，为难治性GERD患者提供了新的选择。从循证医学视角看，干预时机的判断是决定疗效的关键，也是当前临床实践中最具争议的问题[1,3]。本文在综述现有内镜技术的基础上，将重点讨论干预时机的循证依据与临床决策，以期为临床实践提供参考。

一内镜治疗技术发展及适用性概述

随着内镜技术的不断发展，多种抗反流内镜治疗方法已在临床应用。这些技术在作用机制、适用人群以及长期疗效方面存在显著差异（表1），而这些差异在制定个体化干预时机策略时具有重要参考价值。

射频消融通过双极射频能量作用于胃食管连接部肌层，诱导胶原重塑和神经末梢调控，从而增加下食管括约肌（loweresophagealsphincter，LES）厚度及压力，减少一过性LES松弛（transientlesrelaxation，TLESR）的触发频率[6-8]。2024年发表的一项纳入19项研究的网络荟萃分析显示，射频消融在改善健康相关生活质量评分方面与PPI疗效相当，且10年随访数据证实其疗效持久性；该技术并发症率低（1%），尤其适合高龄或合并症较多的患者[9]。

经口无切口胃底折叠术（transoralincisionlessfundoplication，TIF）利用EsophyX设备在无皮肤切口条件下重建胃食管瓣膜，其优势在于可同步修复2cm的裂孔疝[2,9]。多项前瞻性研究证实，TIF术后3年PPI停药率60%，但其在改善食管酸暴露方面效果不稳定，约36%的患者在3年后需行补救手术[2,9]。

抗反流黏膜切除术（anti-refluxmucosectomy，ARMS）是近年发展迅速的创新技术，通过切除贲门部黏膜诱导瘢痕狭窄，增强抗反流屏障。南京鼓楼医院研究显示，ARMS术后18.4个月随访中，88.5%的患者临床症状显著缓解，57.7%停用PPI，德梅斯特（DeMeester）评分从53.15分降至10.69分（P0.001），且食管动力参数（LES压力、远端收缩积分）明显改善[10]。但该技术并发症率达27%，其中狭窄发生率高达12%[11]。综上，GERD的选择更需综合考量解剖异常（如裂孔疝大小）、反流表型（酸或非酸反流）及食管动力状态，此为时机决策的前提。

二内镜治疗时机的循证医学分析

随着内镜治疗方式的推广，内镜治疗GERD成为药物治疗和手术治疗之间的另一选择。药物治疗仍然是首要的选择，但是对患者不同疾病进程和既往治疗方式结果反馈进行判断后进行个性化选择尤为重要。

（一）基于疾病阶段的时机选择

1.早期干预（未尝试PPI）：首先PPI试验性治疗仍是GERD诊断与一线治疗的金标准，敏感度达78%[3]。2023年一篇基于24项指南的证据图研究强调，除非存在PPI禁忌证（如肾功能不全、药物过敏）或患者强烈拒绝药物治疗，否则不应在PPI试验前实施内镜治疗[1]。如果患者合并食管外症状（喉咳、哮喘）且喉镜检查提示喉部炎性病变，反流监测显示高症状关联概率（symptomassociationprobability，SAP95%），可作为早期干预的例外情况[3]。

2.PPI治疗失败：此为内镜干预的关键时机，但需满足以下条件：PPI规范治疗包括足量PPI（如奥美拉唑40mg/d）至少8周无效；存在客观反流证据，也就是指24h食管pH-阻抗监测显示病理性酸暴露时间（acidexposuretime，AET4.2%），或DeMeester评分阳性[3]；症状?反流关联性确认：症状指数（sympto