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中西医住院病历编写规范实例

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗、教学、科研的重要资料，也是医疗质量与安全的核心载体。中西医结合住院病历的编写，既要遵循现代医学病历的规范要求，更要体现中医学的理论特色与辨证论治思维。一份高质量的中西医结合住院病历，应是中西医两套理论体系在患者身上有机结合的生动体现。本文将结合实例，阐述中西医住院病历的编写规范与要点。

一、中西医住院病历的基本要求

中西医结合住院病历的编写，首先必须符合《病历书写基本规范》的通用要求，即客观、真实、准确、及时、完整、规范。在此基础上，还需突出中医特色：

1.双轨诊断：既有西医的疾病诊断，也有中医的病名诊断与证型诊断。

2.辨证详尽：中医四诊资料要完整，尤其是舌象、脉象的描述需规范、准确，并能据此进行病机分析。

3.理法方药一致：中医的治则治法、方药运用需与辨证紧密结合，体现中医诊疗的逻辑性。

4.中西医结合：记录中西医治疗措施时，应注明各自的治疗目的、方法及观察要点，体现协同作用或互补关系。

二、中西医住院病历主要内容及编写实例

（一）入院记录

入院记录是病历的核心部分，应在患者入院后24小时内完成。

1.一般项目

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：六十岁

*民族：汉

*婚否：已婚

*职业：退休工人

*出生地：XX省XX市

*现住址：XX省XX市XX区XX路XX号

*入院日期：XXXX年X月X日X时

*记录日期：XXXX年X月X日X时

*病史陈述者：患者本人

*可靠程度：可靠

2.主诉

*简明扼要地概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。中西医术语均可，但需准确。

*实例：咳嗽、咳痰伴喘息反复发作五年，加重伴胸闷三天。

3.现病史

*详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*西医部分：按时间顺序描述症状出现的时间、性质、程度、诱因、缓解方式，伴随症状，以及在外院的检查、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗效）。

*中医部分：在描述症状时，应注意收集与中医辨证相关的信息，如恶寒发热的特点、汗出情况、头身疼痛的性质与部位、饮食口味、二便情况、胸腹不适、口渴与否、睡眠情况等。

*实例：患者五年前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量中等，伴活动后喘息，休息后可缓解。每于秋冬季节或受凉后发作，每年持续约三个月。曾在外院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、平喘等治疗后症状可缓解（具体药物及剂量不详）。三天前因天气转凉后再次出现上述症状加重，咳嗽较前频繁，痰多色白质黏，不易咳出，喘息明显，稍活动即感气促，伴胸闷，无明显胸痛，无发热恶寒，无咯血。自觉乏力，纳差，眠可，二便调。为求进一步中西医结合治疗，今日来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，体重无明显变化。

4.既往史

*平素健康状况，既往疾病史（按时间顺序记录）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）。

*中医体质与既往中医诊疗情况：可简要记录患者平素体质特点（如偏胖、易感冒等）及既往重要的中医诊疗经历。

*实例：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。

5.个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史

*按常规要求记录。个人史中应包括吸烟、饮酒史，职业暴露史等，对与当前疾病相关的内容需详细。

*实例（个人史节选）：有吸烟史三十余年，每日约十支，已戒烟五年。少量饮酒史，约二十年，每日白酒一两左右，已戒酒三年。无粉尘、有毒物质接触史。

6.体格检查

*西医体格检查：按系统顺序详细记录，重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。生命体征（T、P、R、BP）必须准确。

*实例（专科检查节选）：口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*中医四诊：

*望诊：神清，精神欠佳，面色淡白，口唇轻度紫绀，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。

*闻诊：呼吸气促，咳嗽声重，痰声辘辘，无特殊气味。

*问诊：恶寒无，发热无，无汗，头不痛，胸闷，喘息，乏力，纳差，口不渴，二便调，夜寐尚安。

*切诊：脉滑数。肌肤欠温，四肢末端微凉。

7.辅助检查

*记录入院前所作的与本病相关的各项检查结果，注明检查日期、地点。

*实例：XXXX年X月X日门诊胸部X线片（XX医院）示：双肺纹理增多、紊乱，肺野透亮度增高，膈肌低平，符合慢性支气管炎、肺气肿改变。

8.初步诊断

*西医