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保险理赔纠纷调解协议

甲方（保险人）：_________________________（以下简称“甲方”）

住所地：________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

联系电话：______________________________

乙方（被保险人/受益人）：____________________（以下简称“乙方”）

住所地：________________________________

身份证号码/统一社会信用代码：____________

联系电话：__________________________