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附件2县人民医院手术部位感染监测表
基本情况：
住院号：床号：科室：主管医生：
病人姓名：性别：男女年龄：岁
入院时间：年月日出院时间：年月日
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青△头孢△β-内酰胺酶抑制剂△其他△
感染情况
⑴社区感染△（感染时间：年月日）⑵医院感染：△（感染时间：年月日）
感染类型
①手术感染部位：表浅△深部△器官腔隙△②其它△具体感染部位：
细菌培养
⑴标本名称：⑵送检日期：
⑶培养结果（病原菌名称①②③
医院感染
危险因素
1．基础疾病：高血压△糖尿病△肝功障碍△肾功障碍△其他△并发症△
2．沁尿道插管：是△否△(泌尿道感染前48h内有泌尿道插管：是否)
3．动静脉插管：是△否△(血流感染前48h内有动静脉插管：是否)
4．使用呼吸机：是△否△(肺部感染前48h内有气管切开：是否）
5．气管切开：是△否△(肺部感染前48h内有使用呼吸机：是否）
6．血液透析：是△否△
7.放射治疗:是△否△
8.肿瘤化疗:是△否△
9.免疫抑制剂的使用：是△否△
10.肾上腺糖皮质激素：是△否△
用药目的
治疗△预防△感染有(诊断)△无△
手术情况
手术类型：急诊△择期△麻醉类型：全麻△硬膜外△其他△
手术日期：年月日手术持续时间：分钟
手术名称：
切口类别：清洁切口△清洁-污染切口△污染切口△感染切口△
手术主刀医生：第一助手：腔镜：是△否△植入物：有△无△
是否接台：是△否△失血ml输血mlASA病情分级评分分
NNIS分级评分分
手术备皮
方法：剪毛△脱毛剂△剃毛△其他△
时间：术前24小时前△术前24小时内△术前即刻△
抗菌药物
使用情况
术前用药时间：30分钟-2小时内用药△≤2h△＞2h△未用△
术中追加有△无△
术后停药时间：≤24h△＞24h△≤48h△＞48h△3～7天△＞7天△
开始
时间
停药
时间
药品名称
剂量
用法
静脉/口服/其它
静脉/口服/其它
静脉/口服/其它
填表人：填表日期：年月日
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