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康复护理方案与患者功能恢复评估

一、方案目标与定位

（一）核心目标

护理覆盖全面：3年内实现术后、慢性病、伤残患者康复护理覆盖率100%，重点病症（脑卒中、骨折、脊髓损伤）康复介入率≥98%，社区康复延伸服务覆盖率≥75%；

功能恢复提升：脑卒中患者肢体功能恢复率（Fugl-Meyer评分提升≥30分）达85%，骨折患者术后关节活动度达标率≥90%，伤残患者生活自理能力（Barthel指数≥60分）提升率≥80%；

评估体系完善：患者功能恢复评估率100%（入院、康复中、出院各1次），评估工具标准化率≥95%，评估结果应用于护理方案调整率100%；

机制成型完善：康复护理管理制度覆盖率100%，多学科协作机制完善率100%，患者康复满意度≥92%，年度目标完成率100%。

（二）方案定位

对标《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《神经康复护理实践指南》《骨科康复临床路径》，针对“康复介入滞后、护理方案同质化、功能评估不系统、患者依从性差”痛点，构建“评估-计划-实施-再评估”闭环康复体系，1年试点、2年推广，推动康复护理从“被动辅助”向“主动干预、个性化康复”转型：

适配场景：综合医院康复科、神经内科、骨科、社区卫生服务中心、康复医院、居家康复；

核心主体：卫健委（统筹指导）、医疗机构康复科（牵头实施）、护理团队（执行主体）、多学科团队（医生、康复师、营养师）、患者及家属（参与配合）；

核心价值：功能重建、生活自理、回归社会、持续改善。

二、方案内容体系（分病症护理+功能评估+实施路径+长效保障四维度）

（一）分病症康复护理内容层

常见病症康复护理：

脑卒中康复护理：急性期（发病1-2周）：良肢位摆放（预防关节挛缩）、被动关节活动（每日2次，每次30分钟）、吞咽功能训练（冰刺激、口腔运动）；恢复期（2周-6个月）：主动肢体训练（坐位平衡、站立训练）、语言训练（发音练习、交流技巧）、日常生活能力训练（穿衣、进食）；后遗症期（6个月后）：辅助器具使用（手杖、助行器）、代偿功能训练（健侧肢体代偿患侧）；

骨折康复护理：术后早期（1-2周）：肌肉等长收缩（如股四头肌收缩）、肿胀消退护理（冷敷、抬高患肢）；中期（2-8周）：关节活动度训练（循序渐进，避免过度用力）、负重训练（根据骨折愈合情况逐步增加负荷）；后期（8周后）：肌力强化训练（抗阻训练）、功能整合训练（如行走、上下楼梯）；

脊髓损伤康复护理：急性期：预防压疮（每2小时翻身）、呼吸功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽）、膀胱功能训练（间歇导尿）；恢复期：肢体功能训练（瘫痪肢体被动活动）、轮椅操作训练（转移、操控）、生活自理能力训练（洗漱、如厕）；

慢性病康复护理（如慢阻肺、糖尿病）：呼吸功能训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动训练（散步、太极，每周≥150分钟）、饮食指导（低糖、低脂饮食）、用药管理（按时服药，监测血糖/血氧）。

康复护理实施要点：

个性化计划：根据患者年龄、病症、功能评估结果制定“一人一策”，明确康复目标（短期：1周内实现坐位平衡；长期：3个月内独立行走）；

循序渐进：康复训练从低强度、短时间开始，逐步增加难度（如关节活动度从10°增至90°），避免过度训练导致损伤；

多维度干预：结合物理治疗（理疗仪）、作业治疗（生活技能训练）、心理干预（缓解康复焦虑），提升康复效果；

家属参与：指导家属协助康复训练（如辅助患者翻身、监督居家训练），每周开展1次家属培训。

（二）患者功能恢复评估层

标准化评估工具与流程：

常用评估工具：肢体功能（Fugl-Meyer量表，满分100分，≥80分为轻度障碍）、生活自理能力（Barthel指数，满分100分，≥60分为中度依赖）、平衡功能（Berg平衡量表，满分56分，≤45分为高风险跌倒）、语言功能（失语症评定量表，评估听、说、读、写能力）；

评估时间节点：入院24小时内完成首次评估（确定基线功能）；康复期间每周评估1次（监测进展）；出院前1天完成终末评估（判断康复效果，制定居家康复计划）；

评估实施规范：由康复专科护士或康复师执行，评估前向患者说明目的，评估中客观记录（如关节活动度具体角度），评估后与多学科团队共同分析结果，调整护理方案。

评估结果应用：

方案调整：若评估发现肢体功能恢复缓慢（如2周内Fugl-Meyer评分仅提升5分），增加训练频次（从每日1次增至2次）或调整训练方式（加入理疗辅助）；

出院指导：根据终末评估结果，为患者制定居家康复计划（如每日完成3组肢体训练，