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住院病历书写基本要求规范

住院病历是临床医疗工作的重要文件，它不仅记录了患者从入院到出院整个诊疗过程的详细信息，也是医疗、教学、科研以及法律等多方面的重要依据。因此，书写住院病历必须遵循严格的基本要求和规范，以确保病历的准确性、完整性和规范性。以下从多个方面详细阐述住院病历书写的基本要求规范。

一般要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医师应亲自诊查患者，如实记录所获得的各种信息，不得臆造、夸大或隐瞒病情。这是病历书写的首要原则，因为真实的病历是正确诊断和治疗的基础，也是医疗纠纷发生时的重要证据。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度、缓