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施工安全监护记录表（通用模板）

适用场景：建筑工程、市政施工、电力检修、高空作业、动火作业等各类施工场景

记录周期：随单次施工任务同步填写，完工后归档至项目安全档案

核心用途：管控施工风险、追溯安全责任、排查隐患漏洞、保障作业人员安全

一、基础信息栏

项目

内容填写

监护记录编号

（格式示例：AQJH-项目编号-日期-序号，如AQJH-XM2025003）

施工任务名称

（如：3号楼15层外墙涂料施工、园区10kV电缆检修、地下车库消防管道安装）

施工地点

（精确到具体区域，如：XX项目一期3号楼东侧外墙、XX路与XX街交叉口地下管网）

施工单位

（总包单位/分包单位全称，如：XX建筑工程有限公司、XX电力检修分公司）

监护人员信息

姓名：________资质证书号：________联系电话：________

作业人员信息

总人数：人名单：_____________________（可附页）特种作业人员持证情况：□全部持证□部分持证（持证人员：）

施工起止时间

计划：____年__月__日:至____年__月__日:实际：____年__月__日:至____年__月__日:

天气情况

温度：___℃天气：□晴□阴□雨□雪风力：___级（影响作业需备注）

二、施工任务与风险管控

序号

作业类型

主要施工内容

风险等级（高/中/低）

识别的风险点（如高空坠落、物体打击、触电等）

预控措施（对应风险点制定）

1

高空作业

外墙脚手架搭设、空调外机安装

高

1.未系安全带导致坠落；2.工具掉落砸伤下方人员

1.强制系双钩安全带，监护人全程检查；2.作业下方设警戒区，放置安全网

2

动火作业

管道焊接、钢结构切割

高

1.火星引燃易燃物；2.乙炔瓶/氧气瓶违规存放

1.清理作业区5米内易燃物，配备灭火器；2.气瓶间距≥5米，距明火≥10米

3

临时用电作业

施工临时配电箱接线、电动工具使用

中

1.电线破损漏电；2.违规接线过载

1.使用前检查电线绝缘层，破损立即更换；2.由持证电工接线，安装漏电保护器（动作电流≤30mA）

4

有限空间作业

地下管网检修、电梯井道清理

高

1.有毒气体超标；2.缺氧窒息

1.作业前检测气体浓度，通风换气；2.配备呼吸器，设置应急救援人员

...

（可根据作业类型增删）

三、安全监护实施记录

监护阶段

监护时间

检查内容及结果（需如实记录，可附照片编号）

发现的问题及整改情况

整改验证人（签字）

作业前准备

____年__月__日:

1.作业人员资质：□齐全有效□缺失（缺失人员：）；2.安全防护用品：□配备齐全（安全帽、安全带等）□缺失（缺失物品：）；3.设备工具：□完好（如脚手架、焊机）□故障（故障设备：）；4.作业许可：□已办理（许可证号：）□未办理

1.1名作业人员安全帽过期；2.动火作业许可未签字

1.更换合格安全帽；2.联系审批人补签许可，整改后验证合格

作业过程中

____年__月__日:

1.作业人员操作：□符合规范（如安全带正确佩戴）□违规（违规行为：）；2.风险点管控：□措施落实（如警戒区设置）□未落实（未落实项：）；3.环境变化：□无异常（天气、周边环境）□有异常（异常情况：________）

1.1名作业人员安全带挂钩未挂在牢固处；2.突遇3级阵风

1.立即制止，重新挂好安全带；2.暂停作业，待风力减弱后复工，验证合格

作业间歇/交接

____年__月__日:

1.间歇时设备状态：□断电上锁□未断电（未断电设备：）；2.交接记录：□清晰完整（交接人：）□缺失

1.临时配电箱未断电上锁

1.立即断电并上锁，交接人补填记录，验证合格

作业结束清理

____年__月__日:

1.现场清理：□无残留物料（焊条头、电线等）□有残留（残留位置：）；2.设备回收：□全部回收（工具、气瓶等）□缺失（缺失物品：）；3.临时设施拆除：□规范拆除（如脚手架、警戒区）□未拆除

1.动火作业区残留2个焊条头；2.警戒带未拆除

1.清理焊条头至指定废料区；2.拆除警戒带，恢复现场，验证合格

四、应急准备与处置记录

应急物资配备

□灭火器（类型：________，数量：__具，有效期：年__月）□急救箱（药品是否齐全：□是□否）□担架□呼吸器（数量：台，状态：□正常□故障）□其他：

应急联络方式

项目安全负责人：________联系电话：________附