二零二五年度特殊病种治疗承诺协议.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

二零二五年度特殊病种治疗承诺协议

甲方（医疗机构或治疗机构）：____________________

乙方（患者）：______________________________

鉴于甲方为专业医疗机构或治疗机构，具备提供特殊病种治疗服务的资质和能力；乙方患有特殊病种，需接受甲方提供的治疗服务。为明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条治疗服务内容

（1）治疗项目：____________________

（2）治疗方案：____________________

（3）治疗周期：____________________

（4）治疗费用：____________________

第二条治疗费用及支付方式

2.1乙方需按照甲方提供的治疗费用清单支付相关费用。

2.2治疗费用支付方式如下：

（1）预付款：____________________

（2）分期付款：____________________

（3）其他支付方式：____________________

第三条治疗期间注意事项

（1）按时接受治疗，不得擅自中断治疗；

（2）按照甲方要求配合治疗，提供相关检查资料；

（4）如有特殊情况，应及时通知甲方。

第四条保密条款

4.1甲乙双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

第五条违约责任

5.1如甲方未按约定提供治疗服务，乙方有权要求甲方承担相应责任，包括但不限于退还已付款项、赔偿损失等。

5.2如乙方未按约定支付治疗费用，甲方有权暂停或终止治疗服务。

第六条争议解决

6.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条协议生效及终止

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

7.2本协议有效期为____________________，期满后自动终止。

第八条其他

8.1本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

签署页：

甲方（医疗机构或治疗机构）签字（盖章）：____________________

乙方（患者）签字：______________________________

日期：____________________

甲方（医疗机构或治疗机构）名称：____________________

甲方地址：____________________

甲方联系人：____________________

乙方（患者）姓名：______________________________

乙方地址：____________________

乙方联系方式：____________________