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自我护理能力评估与支持方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

评估覆盖全面：3年内实现慢性病/术后/老年患者自我护理能力评估覆盖率100%，评估准确率≥95%，分层识别率（高/中/低能力）100%；

支持效果显著：患者自我护理能力评分（ESCA量表）提升40%，疾病自我管理达标率（如用药、监测）≥90%，非计划住院次数减少35%；

体系建设完善：评估标准标准化率100%，支持干预流程落地率100%，护理人员专项能力考核合格率≥98%；

长效机制成型：管理制度覆盖率100%，患者需求响应时间≤2小时，年度案例库新增≥50个，年度目标完成率100%。

（二）方案定位

对标《自我护理理论实践指南》《慢性病自我管理规范》《老年患者护理标准》，针对“评估碎片化、支持无分层、患者能力弱、长期管理缺”痛点，构建“能力评估-分层支持-动态随访-持续赋能”全流程体系，1年试点、2年推广，推动护理从“被动照护”向“主动赋能、自主管理”转型：

适配场景：各级医院内科/外科/老年科、社区卫生服务中心、护理院、家庭病床；

核心主体：卫健委（统筹指导）、医院护理部/社区中心（牵头实施）、护理团队（执行主体）、医生/营养师/康复师（协同）、患者及家属（参与主体）；

核心价值：能力评估、分层支持、自主管理、长期获益。

二、方案内容体系（评估体系+分层支持+动态随访+长效保障四维度）

（一）自我护理能力评估层

评估指标体系：

基础能力评估：日常生活能力（进食、穿衣、如厕，采用Barthel指数）；健康认知能力（疾病知识、用药目的、并发症识别）；

核心技能评估：自我监测（血压/血糖测量、伤口观察）；自我干预（服药、饮食调整、康复训练）；应急处理（不适症状应对、就医求助）；

支持条件评估：家庭支持（家属协助能力、照护时间）；环境适配（居家安全、医疗资源可及性）；心理状态（自我效能、焦虑抑郁情绪）。

评估实施规范：

评估时机：入院/社区建档24小时内首次评估；病情变化（如术后康复、并发症）即时复评；每月常规复评1次；

评估工具：采用ESCA量表（自我护理能力测定量表）+专项问卷（如慢性病用药评估表）；老年患者补充简易认知量表（MMSE）；

分层标准：高能力（ESCA≥110分，可自主管理，需定期随访）；中能力（80-109分，需部分指导，如复杂用药）；低能力（＜80分，需全面支持，如家属协同照护）。

（二）分层自我护理支持层

高能力患者支持：

自主管理赋能：提供疾病管理手册（含监测标准、应急流程）；推送健康科普（线上课程、短视频）；每季度组织病友交流会，分享经验；

定期随访监督：每月电话随访1次，核查自我管理记录（如血糖日志）；每3个月线下复核，调整管理目标（如逐步减少医疗依赖）；

资源链接：推荐自我管理APP（记录数据、提醒用药）；提供社区健康讲座信息，鼓励主动参与。

中能力患者支持：

专项技能指导：针对薄弱环节培训（如胰岛素注射、伤口换药），实操考核合格为止；复杂用药采用分药盒+服药闹钟，确保依从性；

半自主管理支持：家属参与培训（协助监测、提醒复查）；制定个性化计划（如每周3次康复训练，每次20分钟）；

动态调整：每2周随访1次，根据能力提升情况，逐步减少支持频率，过渡到自主管理。

低能力患者支持：

全面照护支持：家属/照护员系统培训（生活照护、基础监测、应急处理）；居家环境改造指导（安装扶手、防滑垫）；

替代管理干预：无法自主操作时（如卧床患者），社区护士每周上门2次，协助用药、翻身、伤口护理；

能力提升训练：从基础技能开始（如自主进食、简单翻身），每日小目标训练，逐步提升能力，每1周复评1次。

（三）动态随访与赋能层

随访管理规范：

随访方式：高能力（线上随访为主，线下季度复核）；中能力（线上+线下结合，每月1次线下）；低能力（线下为主，每周1-2次上门）；

随访内容：评估能力变化（ESCA量表复评）；核查自我管理落实情况（如用药、饮食）；解决现存问题（如设备使用困难、心理焦虑）；

记录管理：建立电子随访档案，记录能力评分、支持措施、问题解决情况，动态更新分层等级。

持续赋能措施：

技能培训：定期开展线下培训班（如慢性病监测、康复训练），采用“理论+实操”模式，考核合格发证书；

心理支持：针对自我效能低的患者，开展心理疏导（共情沟通、成功案例分享）；组织同伴支持小组，相互鼓励；

家庭赋能：指导家属角色定位（从“替代者”向“支持者”过渡）；培训家庭照护技巧，避免过度照护抑制患者能力提升