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慢性盆腔炎中医病历模板

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉

3.体格检查

4.诊断

5.辨证分析

6.治疗方案

7.治疗经过

8.病情变化及转归

9.出院医嘱

01

患者基本信息

姓名

姓名核实

请核实患者姓名是否为XXX，确认无误后进行病历记录。若存在异动，需及时更新并说明原因。

姓名变更

患者姓名由原XXX变更为XXX，变更原因：XXX。请核对变更信息，并在病历中注明变更日期。

姓名错误

病历记录中患者姓名错误，正确姓名应为XXX。错误原因：XXX。已更正并通知相关科室，避免后续误诊。

性别

性别确认

患者性别为男/女，年龄XX岁。请确认性别信息是否准确，避免因性别错误导致的误诊。

性别误记

病历中患者性别误记为男/女，实际性别为女/男。已更正性别信息，并通知相关科室进行资料调整。

性别信息缺失

病历记录中患者性别信息缺失，需补充完整。患者性别为男/女，请补充至病历，并说明缺失原因。

年龄

年龄核实

患者实际年龄为XX岁，请核实病历记录中年龄信息是否准确，确保治疗方案的适宜性。

年龄误报

病历记录中患者年龄误报为XX岁，实际年龄应为XX岁。已修正年龄信息，并评估对治疗方案可能的影响。

年龄范围

患者年龄介于XX岁至XX岁之间，根据年龄特点调整治疗方案，注意个体差异，确保治疗效果。

民族

民族信息

患者民族为XX族，了解其民族习惯有助于制定个性化治疗方案，如饮食、生活习惯等。

民族变更

病历记录中患者民族信息由原XX族变更为XX族，变更原因：家庭迁移。请确认变更并更新病历资料。

民族缺失

病历中患者民族信息缺失，需补充完整。患者民族为XX族，请及时补充民族信息，以便后续治疗和护理。

02

主诉

现病史

病程描述

患者病程XX个月，主要症状为下腹部疼痛，疼痛性质为持续性隐痛，与月经周期相关。

症状变化

近期症状加剧，疼痛程度升级至中等程度，伴有腰骶部酸痛，影响日常活动。

治疗史

曾在外院接受抗生素治疗，症状有所缓解但未根除，后转入我院继续治疗。

既往史

过敏史

患者有青霉素过敏史，既往曾因青霉素过敏导致皮疹及发热，故用药需谨慎选择抗生素。

手术史

患者有阑尾切除术史，术后恢复良好，无并发症。

妇科疾病

既往有慢性附件炎病史，曾间断治疗，但病情反复，建议详细询问病史以评估病情严重程度。

手术史

手术类型

患者曾于XX年XX月进行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，术后病理诊断为卵巢良性囊肿。

手术过程

手术过程顺利，术后恢复良好，无感染等并发症，住院时间约XX天。

术后状况

术后患者无明显不适，随访至今，月经规律，无复发迹象，建议定期复查。

03

体格检查

全身状况

一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，体重XX公斤，身高XX厘米，发育正常，营养状况良好。

生命体征

体温37.2℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg，生命体征平稳。

皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染、苍白、瘀点等异常，黏膜无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。

妇科检查

外阴检查

外阴发育正常，无红肿、溃疡、赘生物等异常。

阴道检查

阴道黏膜无充血、出血，分泌物量适中，色白，质稀薄，无异味。

宫颈检查

宫颈光滑，无糜烂、溃疡等病变，宫口未闭，宫体大小正常，活动良好，无压痛。

辅助检查

实验室检查

血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平正常，C反应蛋白轻度升高。

影像学检查

B超检查显示子宫及双侧附件未见明显异常，但盆腔积液深度为XX毫米，需进一步观察。

病原学检查

宫颈分泌物培养结果显示无特异性病原体生长，排除特异性感染，需结合临床症状进一步诊断。

04

诊断

中医诊断

证候诊断

患者辨证为湿热瘀阻证，表现为下腹部疼痛，带下量多，色黄质稠，伴有发热，舌质红，苔黄腻。

病因分析

病因病机为湿热侵袭，蕴结胞宫，气血瘀滞，导致局部气血运行不畅，不通则痛。

分型辨证

结合患者症状及舌脉，诊断为慢性盆腔炎湿热瘀阻型，需采用清热利湿，活血化瘀的治疗原则。

西医诊断

疾病名称

患者被诊断为慢性盆腔炎，根据症状、体征和辅助检查结果，符合慢性盆腔炎的诊断标准。

病理特征

病理学检查显示盆腔内有慢性炎症反应，组织细胞浸润，伴有纤维化及粘连形成。

并发症风险

慢性盆腔炎可能导致不孕症、异位妊娠等并发症，需密切关注病情变化，预防并发症的发生。

05

辨证分析

病因

感染因素

慢性盆腔炎的主要病因是病原体感染，常见病原体包括需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体等。

免疫因素

患者免疫功能低下，如自身免疫性疾病、肿瘤化疗后等，可能导致病原体易感性增加。

解剖因素

生殖器官解剖结构异常，如盆腔粘连、子宫内膜异位症等，增加病原体侵入和感染的风险。

病机

湿热蕴结

湿热邪气侵袭，蕴结胞宫，导致气血运行不畅，湿热瘀滞，发