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中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）核心解读

一、指南概述与基层定位

（一）定义与流行病学特征

药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各类处方/非处方化学药物、传统中药、天然药、生物制剂、保健品、替代补充剂及其代谢产物或辅料引发的肝损伤，可表现为急慢性肝病，严重者可进展为肝衰竭甚至死亡。基层医疗机构作为患者首诊的主要场所，承担着DILI的早期识别、初步评估、基础处置及分级转诊的核心职责，其诊疗规范性直接影响患者预后。

（二）指南核心目标

建立基层可执行的DILI标准化诊疗流程，降低漏诊、误诊率；

明确基层与上级医疗机构的分工协作机制，优化转诊指征；

强化药物使用安全宣教，从源头减少DILI发生风险；

规范慢性DILI患者的长期管理路径，延缓疾病进展。

二、病因分类与高危因素

（一）致病因素分类

化学药物：包括抗生素（如大环内酯类、喹诺酮类）、非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）、抗结核药（如异烟肼、利福平）等处方药，以及解热镇痛药等非处方药，是临床最常见的致病类别。

传统医药与保健品：含生物碱、苷类、萜类等成分的传统中药，以及非法添加化学成分的保健品、替代补充剂，因成分复杂、使用规范缺失，风险隐患突出。

其他因素：生物制剂（如单克隆抗体）、药物辅料（如丙二醇、聚山梨酯）等也可引发肝损伤，需结合用药史综合判断。

（二）高危人群识别

年龄≥65岁的老年群体，肝脏代谢功能减退，药物清除能力下降；

有慢性肝病基础（如乙肝、丙肝、脂肪肝）者，肝脏储备功能不足，易叠加药物损伤；

长期联用多种药物（≥5种）者，存在药物相互作用及代谢负担加重风险；

妊娠、哺乳期女性及营养不良人群，生理状态特殊或代谢酶活性异常，对药物毒性更敏感；

有DILI家族史或药物过敏史者，存在遗传易感性因素。

三、临床表现与辅助检查

（一）临床分型与症状

急性DILI（占比＞90%）：潜伏期1日至数月，临床表现缺乏特异性。

无症状型：仅肝功能指标异常，无明显自觉症状；

症状型：可出现乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛等消化道症状；淤胆明显者伴皮肤巩膜黄染、大便颜色变浅、皮肤瘙痒；少数患者出现发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等过敏表现。

慢性DILI：病程超过6个月，可进展为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性/失代偿性肝硬化，少数可发展为肝小静脉闭塞症或肝脏肿瘤。

（二）基层核心检查项目

基础实验室检查：

血常规：排查感染、贫血及嗜酸性粒细胞增多（提示过敏相关DILI）；

血生化：ALT为肝细胞损伤敏感指标，AST升高反映损伤更严重，胆红素、ALP及γ-谷氨酰转肽酶升高提示胆管受损；

病毒性肝炎筛查（乙肝五项、甲肝/丙肝抗体）：排除病毒感染所致肝损伤；

免疫学检查：抗核抗体、抗平滑肌抗体等，鉴别自身免疫性肝病。

影像学检查：基层首选腹部超声，可排查肝硬化、肝占位、胆道梗阻等器质性病变，辅助鉴别诊断。

病理检查：仅用于疑难病例，需转诊至上级医院实施肝穿刺活检，明确损伤程度与病理类型。

四、基层诊疗流程与处置原则

（一）诊断步骤（“三步法”）

第一步：用药史核查：详细询问近3个月内用药名称、剂量、疗程、起止时间，包括处方药、非处方药、中药及保健品，明确用药与肝损伤的时间关联性。

第二步：排除其他病因：通过病史询问、体格检查及基础检查，排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、胆道疾病等非药物性肝损伤。

第三步：临床评估：结合RUCAM量表（药物性肝损伤因果关系评估量表）评分，判断“很可能”“可能”“可疑”或“排除”DILI，评分≥6分可确诊。

（二）治疗原则与方案

核心措施：立即停药：停用明确或可疑致病药物，避免使用药理作用或化学结构相似的替代药物，减少肝脏持续损伤。

基础对症治疗：

肝功能轻度异常（ALT＜3倍正常值上限）：给予保肝药物（如甘草酸制剂、水飞蓟素），定期监测肝功能；

伴有黄疸、乏力等症状者：补充维生素C、维生素E，维持水电解质平衡，给予清淡易消化饮食。

重症处置与转诊：出现以下情况立即转诊至上级医院：

肝功能指标严重异常（ALT/AST＞5倍正常值上限，或胆红素＞3倍正常值上限）；

出现肝衰竭早期表现（如意识障碍、腹水、凝血功能异常）；

经停药及基础治疗2周后，肝功能无改善或持续恶化；

诊断不明确的疑难病例。

（三）鉴别诊断要点

与病毒性肝炎鉴别：病毒性肝炎多有流行病学史（如输血、密切接触史），血清病毒抗体或核酸检测阳性，无明确用药史；

与酒精性肝炎鉴别：患者有长期过量饮酒史（男性≥20g/日，女性≥10g/日，持续5年以上），禁酒后肝功能指标可明显下降；

与胆道疾病鉴别：胆囊炎、胆管结石患者多有右上腹绞痛、发热，超