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严重精神障碍管理治疗工作规范

一、总则

（一）制定目的

为建立系统化、规范化的严重精神障碍管理治疗体系，明确各方职责与服务标准，提升患者诊疗康复质量，降低肇事肇祸风险，保障患者合法权益与社会公共安全，结合精神卫生服务实践及相关法律法规要求，特制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于各级卫生健康行政部门、精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、公安、民政、残联等相关部门及工作人员，涵盖辖区内常住居民中诊断明确的严重精神障碍患者全流程管理服务，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六大类疾病。

（三）核心原则

依法依规：严格遵循《中华人民共和国精神卫生法》《无锡市精神卫生条例》等法律法规，规范诊断、治疗与管理流程，保障患者人格尊严与合法权益。

防治结合：坚持预防为主、防治融合，强化早期筛查识别，完善诊疗-康复-随访全链条服务，降低疾病复发率与致残率。

分级分类：根据患者危险性评估等级、病情稳定程度实施差异化干预，实现精准管理与高效服务。

协同联动：建立卫生健康、公安、民政、残联等多部门协作机制，形成“医疗机构诊疗、基层机构随访、多部门应急处置”的工作合力。

隐私保护：严格保护患者个人信息与病情资料，仅在诊疗、管理必要范围内流转使用，杜绝信息泄露。

二、组织架构与职责分工

（一）市级统筹协调工作组

由市级卫生健康行政部门牵头，联合公安、民政、财政、残联等部门组成，主要职责：

制定本地区严重精神障碍管理治疗专项规划与年度计划，明确工作目标与考核标准；

统筹调配精神卫生资源，保障专项经费（含诊疗补贴、随访经费、应急处置经费）落实；

建立多部门信息共享机制，协调解决跨部门重大问题（如流浪乞讨患者救治、强制医疗衔接）；

每季度开展工作督导，评估区域管理治疗质量与指标完成情况。

（二）专业服务机构及职责

机构类型

核心职责

关键工作内容

精神卫生医疗机构

诊断治疗、技术指导、危急处置

1.按照国家诊断标准，由精神科执业医师作出确诊结论与病情评估；2.制定个体化治疗方案（药物治疗、心理治疗、物理治疗）；3.接收基层转诊的病情不稳定患者，提供住院治疗服务；4.为基层机构提供技术培训与指导，每年不少于4次；5.参与重大应急处置，提供专业医疗支持

基层医疗卫生机构

随访管理、健康监测、康复指导

1.为确诊患者建立居民健康档案及个人信息补充表，动态更新病情信息；2.按规范开展随访评估，每年至少4次，同步完成危险性分级；3.实施分类干预，指导患者规范用药，监测药物不良反应；4.组织年度健康体检，协助患者开展社会功能康复训练；5.及时识别病情波动，启动转诊流程并上报相关部门

公安部门

风险防控、应急处置、患者转运

1.配合基层机构开展高风险患者随访，提供安全保障；2.对实施危害行为或有危害风险的患者，依法协助开展强制医疗或送诊；3.发现流浪乞讨疑似精神障碍患者，送至医疗机构诊治并办理手续；4.参与突发事件处置，防止患者肇事肇祸

民政部门

救助保障、康复安置、福利服务

1.为经济困难患者提供医疗救助与生活救助，落实监护补贴政策；2.建设精神障碍社区康复机构，提供日间照料、技能培训服务；3.负责查找不到近亲属的患者安置，协调福利机构接收符合条件者；4.配合开展患者社会融入帮扶，链接就业资源

残联组织

权益维护、康复服务、社会参与

1.开展患者信息摸排与登记，协助纳入管理体系；2.组织康复知识培训与家属支持小组活动，每年不少于6场；3.推动“阳光家园”等康复项目落地，提升患者社会功能；4.协助落实残疾人相关福利政策，维护患者合法权益

三、全流程管理服务规范

（一）筛查与诊断阶段

筛查识别：

基层医疗卫生机构联合村（居）委会，通过入户走访、健康体检、家属报告等方式，排查疑似患者（如出现持续幻觉、行为异常、情绪极端波动等表现）；

对疑似患者，由基层机构填写《疑似严重精神障碍患者线索调查登记表》，并建议至精神卫生医疗机构就诊。

诊断确认：

精神卫生医疗机构由2名及以上精神科执业医师联合诊断，依据国家统一标准作出确诊结论；

同步开展病情评估，包括精神症状、社会功能、自知力及危险性分级，明确治疗与管理方案；

确诊后7个工作日内，由医疗机构将患者信息推送至基层医疗卫生机构，启动管理流程。

（二）随访评估阶段

评估内容与频次：

基层机构采用预约就诊、电话追踪、家庭访视等方式开展随访，每年至少4次，每季度不少于1次；

每次随访需完成4项核心评估：①危险性分级（0-5级），②精神症状（感觉、知觉、思维等），③用药情况（依从性、不良反应），④社会功能与躯体健康状况。

危险性分级标准：

0级：