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医院感染预防与控制管理方案

一、总则

（一）目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染预防与控制体系，将感染风险降至最低。

（二）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤、管理等各项活动的全体人员，同时也适用于进入本院区域的患者、家属及其他相关人员。

（三）工作原则

1.预防为主，防治结合：将预防工作置于首位，采取综合性措施，有效降低感染发生率。

2.全员参与，分级负责：明确各部门、各层级人员的感控职责，形成齐抓共管的工作格局。

3.科学防控，循证决策：依据最新的医学证据和技术规范，结合本院实际，制定并实施有效的防控措施。

4.突出重点，全面兼顾：针对高风险部门、重点环节和关键人群，加强防控力度，同时兼顾全院整体感控水平的提升。

5.持续改进，动态调整：通过监测、评估，不断发现问题，优化流程，完善措施，确保感控工作的有效性和适应性。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染防控工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室等相关部门负责人及专家。其主要职责包括：审定医院感染管理规章制度和工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展全院性的医院感染防控知识培训与宣传教育；监督检查各项防控措施的落实情况。

（二）感染管理科

感染管理科为医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作。具体职责包括：拟定医院感染管理相关制度、操作流程和工作计划，并组织实施；开展医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境微生物监测等，及时分析、反馈监测数据；对医院感染暴发事件进行调查与处置；提供医院感染防控技术咨询与指导；组织全院各级各类人员的医院感染知识培训；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其职责是：在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作；组织本科室人员学习医院感染相关知识和制度；执行各项感染防控措施，如手卫生、标准预防、消毒隔离等；监测本科室医院感染病例，及时发现、上报疑似暴发事件；参与本科室医院感染暴发的调查与控制；定期对本科室的感染防控工作进行自查与整改。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染防控的直接执行者和参与者，应严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作流程，掌握并正确实施手卫生、标准预防等基本技能，主动参与医院感染知识培训，积极报告医院感染病例和疑似暴发事件，对工作中发现的感染风险隐患及时提出改进建议。

三、重点防控措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。应在全院范围内营造良好的手卫生文化氛围，确保所有医务人员掌握正确的手卫生方法和指征。各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并放置在方便取用的位置。定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈，对不规范行为进行干预和改进。

（二）标准预防与额外预防

严格执行标准预防原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在诊疗活动中必须采取防护措施，包括：正确使用个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服等）；严格执行呼吸卫生和咳嗽礼仪；加强诊疗环境的清洁与消毒；规范医疗废物的分类、收集、转运和处理。针对特定感染或疑似感染患者，在标准预防的基础上，根据疾病传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的额外预防措施。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

建立健全清洁、消毒与灭菌管理制度和操作流程。根据医疗器械、器具和物品的风险等级选择合适的消毒或灭菌方法。严格执行医疗器械的清洗、消毒、灭菌程序，确保灭菌效果合格。加强对环境表面的清洁与消毒，遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境污染程度和风险等级确定清洁消毒频次和方法。对消毒药械的使用进行规范管理，确保其符合国家相关标准和要求。

（四）重点部门与重点环节防控

1.手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌技术操作、手术间环境管理等制度，控制手术部位感染风险。

2.重症医学科（ICU）：加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的监测与防控，强化手卫生和接触隔离措施。

3.新生儿科/儿科：针对新生儿和儿童的生理特点，采取更为严格的感染防控措施，加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，预防交叉感染。