有毒化学品进口环境管理放行告知单申请表格-模板.pdfVIP

附件1

有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格

本栏目由环境保护部固体废物与化学品管理技术中心填写

受理号接收日期

审核人补正日期

校对人受理日期

总申请份数总申请数量

以下信息由申请单位填写

A部分：申请单位信息

A1.声明

我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；

保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、严格限制的有毒化学品进出口环境管理规定及相

关要求，并如实记录严格限制的化学品流向和数量信息，接受有关部门监督检查。提供资料如

有虚假，愿承担法律责任。

联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写“本签署人已阅读并接受本栏声明

的全部内容。”本表才生效：

联系人签名：日期：

A2.单位名称（单位公章）

A3.注册地址

A4.统一社会信用代码

A5.海关代码

A6.法定代表人姓名

—3—

A7.企业性质□实际使用企业□贸易企业

A8.联系人信息

（1）姓名

（2）身份证号码

（3）电话

（4）传真

（5）电子邮件

（6）通信地址

（7）邮政编码

A9.申请日期

A10.备注

B部分：进口信息

B1.化学名称

中文化学名称

英文化学名称

B2.商品名称

中文商品名称

英文商品名称

B3.其他名称

中文其他名称

英文其他名称

B4.美国化学文摘社(CAS)登记号

B5.商品编码

—4—

B6.商品类别□POPs类□汞□鹿特丹公约管制类

C部分：以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，如有不同，需重新填写。

C1.纯度C2.杂质成分

C3.进口数量C4.申请份数

C5.进口用途

C6.进口报关口岸及关区代码

C7.包装方式C8.贸易方式

C9.原产国(地区)

C10.起运国(地区)C11.合同号

C12.外商名称

C13.总申请进口数量

C14.总申请份数

C15.预计进口日期

D部分：实际使用企业信息（由贸易企业填写）

D1.实际使用企业名称（单位公章）

D2.实际使用企业注册地址

E部分：证明材料

进口合同、用途证明（环评审批材料、销售

E1.证明材料清单（使用企业提供）合同等）、管理台账、财务票据，以及历次

进口的数量、流向和使用情况等。

进口合同、向实际使用企业销售的合同、用

途证明（环评审批材料、产品销售合同等）、

E2.证明材料清单（贸易企业提供）