医院感染现患率调查表.docxVIP

医院感染现患率调查个案登记表

一、一般情况：

病人编号科室床号病历号

姓名性别:男女年龄（岁月天）

诊断

手术是（）否（）切口类型I类（）II类（）III类（）IV类（）

临床资料

入院时间：年月日时

入院情况：危¨急¨一般¨

入院诊断：1、2、3、4、

三、感染情况（包括医院感染与社区感染）：

感染:存在（）不存在（）感染分类：医院感染（）社区感染（）

医院感染部位：⑴（2）

病原体名称：（1）⑵

四、静脉输液情况：是¨否¨

五、抗生素使用情况

抗菌药物使用是（）否（）

目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）

联用一联（）二联（）三联及以上（）

抗生素名称

给药途径

当日使用总剂量

感染相关因素

易感因素

侵入性因素

1.新生儿¨

1.泌尿系插管（48h）

2.高龄（65）¨

2.穿刺（胸、腹、骨）

3.糖尿病¨

其他：

4血液病¨

5.肾功能不全¨

6.慢性肝病、肝硬化¨

7.恶性肿瘤¨

8.化疗¨

9.激素治疗¨

10.白细胞1.5×10/L¨

注：符合以上条款的请在后面方框里请打“√”

调查者:调查日期:年月日

感染现患率调查床旁调查表

病室:

应查病人数:

实查病人数:

病人姓名

感染分类

感染部位

病人姓名

感染分类

感染部位

注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数；实查人数是指实际调查到的人数；感染分类是指：医院感染或社区感染。