住院病历书写基本规范..docx

住院病历书写基本规范.

住院病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。以下是对住院病历书写的详细规范说明：

一般项目

一般项目涵盖患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等信息。这些信息需确保准确无误，例如年龄要精确到具体岁数，避免使用“成”“幼”等模糊表述；入院日期和记录日期要精确到时分，以保证时间的准确性和医疗记录的严谨性。病史陈述者若为患者本人以外的人员，需注明与患者的关系以及其提供病史的