职业卫生技术服务机构资质变更申请表.docxVIP

编号:

职业卫生技术服务机构资质变更申请表

申请单位：（公章）

法定代表人：

填表日期：

湖北省安全生产监督管理局制

填写说明

1．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

2．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

3．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。

4．呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件；

（2）当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；

（3）单位主管（上级）部门出具的证明文件（复印件）。

5．本申请表一式二份。

单位名称

单位性质

注册地址

法定代表人

联系人

联系电话

传真

通讯地址

邮政编码

资质证书编号

变更日期

年月日

变更事项

项目

变更前

变更后

单位名称

注册地址

法定代表人

其他事项

提交材料

□1.《职业卫生技术服务机构资质证书》原件；

□2.当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；

□3.单位主管（上级）部门出具的证明文件（复印件）

申请单位法定代表人：（签字）

年月日

申请单位：（公章）

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年月日