种植体取出的知情同意书.docx

种植体取出的知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

种植体信息：品牌__________、型号__________、植入时间__________（具体至年月）、植入位置__________（如左上颌第一磨牙区）、植入后修复方式__________（如全冠修复/活动义齿支持）

一、医疗措施内容

根据您当前口腔及全身状况，经临床检查（包括但不限于CBCT、临床探诊、松动度检测）、病史采集及多学科会诊（如种植科、牙周科、口腔外科），现建议实施“种植体取出术”。本操作旨在解决因种植体周围炎、骨结合失