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2025临床执业医师实践技能练习题答案及解析

第一站：病史采集

简要病史

男性，65岁。反复咳嗽、咳痰20年，加重伴发热5天。

要求

请你按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

现病史询问

1.起病情况与患病的时间

此次咳嗽、咳痰加重及发热具体起病缓急，是突然加重还是逐渐加重。

咳嗽、咳痰最初出现的时间，本次加重及发热持续了5天，是否有时间节律变化，如晨起、夜间加重等。

2.主要症状的特点

咳嗽：性质，是干咳还是有痰咳嗽；程度，是轻咳、中度咳嗽还是剧烈咳嗽；频率，是偶尔咳嗽还是频繁咳嗽。

咳痰：痰的性状，如白色泡沫痰、黄色脓性痰、铁锈色痰、粉红色泡沫痰等；痰量，每日大约多少毫升；是否容易咳出。

发热：热型，是稽留热、弛张热、间歇热还是不规则热；体温最高达到多少度，是否有寒战。

3.病因与诱因

发病前是否有受凉、劳累、接触过敏原、吸入刺激性气体等情况。

是否有上呼吸道感染病史。

4.病情的发展与演变

患病以来咳嗽、咳痰、发热症状是逐渐加重、减轻还是无明显变化。

是否出现了新的症状，如胸痛、呼吸困难、咯血等。

5.伴随症状

是否伴有喘息、气促，活动后是否加重。

是否有咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。

是否有乏力、盗汗、消瘦等全身症状。

6.诊治经过

患病后是否到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、胸部X线等，检查结果如何。

是否接受过治疗，治疗方法及用药情况，治疗效果如何。

7.病程中的一般情况

患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

相关病史询问

1.既往史

是否有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病史。

是否有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

是否有药物过敏史。

2.个人史

是否有吸烟史，吸烟的时间及量。

是否有饮酒史，饮酒的量及频率。

职业，是否长期接触粉尘、化学物质等。

3.家族史

家族中是否有类似慢性呼吸系统疾病患者。

病例分析

病历摘要

男性，55岁。反复上腹痛10余年，加重2天。

患者10余年前开始无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，多在空腹时发作，进食后可缓解，有时伴有反酸、嗳气。曾在当地医院就诊，诊断为“胃溃疡”，给予抑酸、保护胃黏膜等治疗后症状缓解，但病情时有反复。2天前患者因进食辛辣食物后上腹痛再次发作，疼痛较前加重，为持续性胀痛，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻。发病以来，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往体健，无药物过敏史。吸烟20年，20支/日，饮酒10年，约2两/日。

查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.0×10?/L，N0.65，L0.35。粪常规：隐血试验阳性。

初步诊断

1.胃溃疡复发

2.上消化道出血待排

诊断依据

1.胃溃疡复发

反复上腹痛10余年，疼痛有空腹发作、进食后缓解的特点，符合胃溃疡疼痛规律。

曾诊断为“胃溃疡”，经治疗后症状缓解但病情反复。

2天前因进食辛辣食物后上腹痛再次发作且加重。

查体上腹部压痛。

2.上消化道出血待排

粪常规隐血试验阳性，提示可能存在上消化道出血。

鉴别诊断

1.十二指肠溃疡：疼痛多在餐后24小时发作，进食后缓解，疼痛节律与胃溃疡不同，可通过胃镜检查鉴别。

2.胃癌：患者虽无明显消瘦等恶病质表现，但年龄较大，有长期溃疡病史，需警惕胃癌可能，可通过胃镜及病理检查鉴别。

3.胆囊炎、胆石症：右上腹疼痛，可伴有发热、黄疸，Murphy征阳性，该患者无相关表现，可初步排除，但仍需进一步检查鉴别。

进一步检查

1.胃镜检查及病理活检：明确溃疡的部位、大小、性质，排除胃癌。

2.幽门螺杆菌检测：了解是否存在幽门螺杆菌感染，对于指导治疗有重要意义。

3.腹部B超：检查肝脏、胆囊、胰腺等器官，排除其他腹部疾病。

治疗原则

1.一般治疗：注意休息，避免劳累，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

2.药物治疗

抑酸治疗：选用质子泵抑