护理不良事件及管理制度.pptxVIP

2025/11/11护理不良事件及管理制度汇报人：XXXX

CONTENTS目录01护理不良事件概述02最新护理不良事件案例03护理不良事件管理制度04管理制度执行与监督

护理不良事件概述01

定义与分类护理不良事件定义护理过程中，因诊疗护理过失导致的不良后果，如用药错误。医疗差错类事件常见配药剂量有误、输血血型不匹配等，影响患者治疗。意外事件分类患者在病房跌倒、坠床等意外，威胁患者安全与健康。

影响与危害对患者健康的损害用药错误致患者病情加重，如青霉素未皮试致过敏休克。对医院声誉的影响护理差错曝光后，医院形象受损，如产妇抱错事件引争议。

最新护理不良事件案例02

给药错误案例用错药物种类某医院护士误将氯化钾当成葡萄糖给患者输入，引发严重不良反应。用错药物剂量儿童病房护士未严格核对，超量给药致患儿出现不适症状。用错给药途径医生开的口服药，护士却错误地进行了静脉注射，危及患者生命。用错给药时间本该睡前服用的药物，护士提前在中午让患者吃下，影响药效。

跌倒坠床案例老年患者卫生间跌倒某医院老年患者在卫生间滑倒，因地面湿滑且无防滑措施致跌伤。儿童病房坠床事件某儿科病房，患儿趁家长离开时坠床，未使用防护栏是主因。术后患者起身跌倒术后患者自行起身时体力不支跌倒，陪护人员未及时协助。

压疮案例长期卧床老人压疮某养老院一位长期卧床老人，因护理不到位，骶尾部出现严重压疮。术后患者压疮某医院术后患者，因翻身不及时，在髋部发生了压疮情况。

管路滑脱案例老年患者长期卧床致压疮某养老院一位老人因长期卧床未翻身，骶尾部出现严重压疮。术后患者压疮未及时处理某医院术后患者因护理疏忽，伤口周边皮肤出现压疮恶化。

护理不良事件管理制度03

报告制度患者健康受损用药错误致患者病情加重，如某医院曾发生用错药使患者不良反应。医院声誉受损护理失误引发纠纷曝光，像某院跌倒事件致其口碑下滑。

处理流程老年患者卫生间跌倒某医院一老年患者在卫生间滑倒，因地面湿滑未及时清理致跌倒受伤。术后患者坠床术后麻醉未完全清醒患者，未设防护措施，自行翻身坠床造成骨折。儿童病房坠床某儿童医院，患儿玩耍时从未加护栏的病床上坠下，额头擦伤。

防范措施剂量错误某医院护士误将大剂量药物给患者使用，致患者出现不良反应。药物种类错误护士弄错药名，将A药给患者服用成B药，影响治疗效果。给药途径错误本该静脉注射的药物被肌肉注射，给患者带来额外痛苦。时间错误提前给药打乱治疗节奏，如本该饭后吃的药饭前吃，影响药效。

持续改进机制长期卧床老人压疮某医院一位长期卧床老人，因护理不到位，骶尾部出现严重压疮。术后患者压疮某术后患者因翻身不及时，在髋部形成了难以愈合的压疮。

管理制度执行与监督04

执行情况检查对患者健康的损害用药错误致患者病情加重，如用错药使患者出现不良反应。对医院声誉的影响护理差错曝光后，像手术器械遗留体内，让医院声誉受损。

监督考核办法护理不良事件的定义护理过程中，因诊疗、操作等失误，给患者带来不利影响的事件。给药错误类不良事件如护士拿错药、用错剂量，像某医院曾发生打错针事件。跌倒坠床类不良事件患者在病房等区域意外跌倒或坠床，影响康复进程，常见于老年患者。

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