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肾内科慢性肾病透析方案

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疾病概述与治疗目标

透析方案选择与应用

透析治疗操作流程

并发症预防管理

患者生活质量管理

多学科协作体系

01

疾病概述与治疗目标

PART

CKD分期与透析指征

肾功能分级标准

个体化评估

透析启动时机

根据肾小球滤过率（GFR）和临床症状，将慢性肾病分为5期，其中GFR低于15ml/min/1.73m²（5期）为终末期肾病，需评估透析指征。

当患者出现严重水电解质紊乱（如高钾血症）、代谢性酸中毒、尿毒症症状（如恶心、呕吐、意识障碍）或容量负荷过重（如肺水肿）时，需紧急透析干预。

需结合患者年龄、并发症（如心力衰竭）、营养状态及生活质量综合判断，避免过早或过晚启动透析治疗。

替代肾脏功能

缓解尿毒症相关症状（如瘙痒、乏力），纠正贫血和骨矿物质代谢异常，提升患者生存质量。

改善临床症状

延缓并发症进展

降低心血管事件风险（如高血压、心衰），减少感染和营养不良等透析相关并发症的发生率。

通过清除代谢废物（如尿素、肌酐）、调节水电解质平衡（如钾、磷）及酸碱平衡，模拟健康肾脏的生理功能。

透析治疗核心目标

长期管理意义

多学科协作

需联合营养科、心血管科等团队，制定个性化饮食方案（如低磷、优质蛋白饮食）及并发症管理计划。

患者教育与依从性

加强患者对透析方案、药物使用（如促红细胞生成素）及液体控制的认知，提高治疗依从性。

生活质量与心理支持

定期评估患者心理状态，提供社会支持及康复指导，减少抑郁和焦虑对治疗的影响。

02

透析方案选择与应用

PART

血液透析实施要点

优先选择动静脉内瘘（AVF）作为长期通路，需定期评估血流动力学和通畅性；中心静脉导管（CVC）作为临时通路时需严格无菌操作，预防感染和血栓形成。

根据患者残余肾功能、体重及电解质水平调整血流量（200-400mL/min）、透析液流速（500-800mL/min）及超滤量，避免低血压或失衡综合征。

常规使用低分子肝素或普通肝素抗凝，高危出血患者可采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝，需监测凝血功能及出血倾向。

重点防控低血压、肌肉痉挛、心律失常等急性并发症，长期需关注贫血、骨矿物质代谢紊乱及心血管事件风险。

血管通路建立与维护

透析参数设定

抗凝管理

并发症监测与处理

腹膜透析操作规范

采用开放手术或腹腔镜放置Tenckhoff导管，术后需保持切口干燥，定期换药以预防感染；导管固定需避免扭曲或牵拉。

置管手术与切口护理

根据患者容量状态选择葡萄糖浓度（1.5%-4.25%），严格遵循无菌操作流程进行换液，记录出入量及超滤情况。

强调手卫生和换液环境消毒，出现腹痛、透析液浑浊时立即留取标本送检，经验性使用抗生素并调整透析方案。

透析液选择与交换操作

定期进行腹膜平衡试验（PET）评估溶质转运特性，调整透析方案；监测Kt/V和肌酐清除率以评估充分性。

腹膜功能评估

01

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04

03

腹膜炎防控

糖尿病患者需强化血糖控制及腹膜保护；心血管疾病患者宜采用缓慢超滤模式，减少血流动力学波动。

合并症综合管理

评估患者自理能力及家庭支持系统，居家腹膜透析需培训家属操作技能；血液透析患者需协调交通及治疗时间。

生活方式与社会支持

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CKD5期患者若尿量＞500mL/d可优先考虑腹膜透析；残余肾功能丧失者需增加透析频率或时长以维持溶质清除。

基于残余肾功能分层

每3-6个月评估透析充分性及营养状态，联合营养师、心血管专科等优化治疗方案，适时过渡至肾移植评估。

动态调整与多学科协作

个体化方案制定原则

03

透析治疗操作流程

PART

通过手术将动脉与静脉吻合形成内瘘，需定期超声评估血流速度、血管直径及通畅性，确保透析效率。术后需进行握球锻炼促进成熟，避免压迫或抽血等损伤性操作。

血透通路建立维护

动静脉内瘘（AVF）建立与评估

严格无菌操作下置管，定期更换敷料并监测感染迹象（如红肿、渗液）。导管使用前后需肝素封管，防止血栓形成，长期使用需评估过渡至永久通路可行性。

中心静脉导管（CVC）护理

针对狭窄、血栓或感染等问题，及时介入治疗（如球囊扩张、溶栓或抗生素应用），同时优化患者抗凝方案及卫生教育。

通路并发症管理

换液环境与设备准备

需在清洁、避风环境中操作，使用前检查透析液温度、浓度及有效期，确保双联系统无破损。操作者需规范洗手、佩戴口罩，避免触碰无菌接口。

换液步骤与无菌技术

严格遵循“引流-灌注-留置”流程，引流时观察透出液性状（如浑浊提示感染），灌注速度宜缓以减少腹痛风险。连接管路前需酒精消毒接口，避免空气进入腹腔。

出口处护理与感染预防

每日检查出口处有无红肿或渗液，使用抗菌药膏及无菌敷料覆盖。淋浴时需用防水贴保护，避免牵拉导管，定期培训患者识别腹膜炎症状（如发热、腹痛）。

腹