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如何识别肺栓塞

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的类型。准确识别肺栓塞对于及时治疗和改善患者预后至关重要。以下从症状表现、病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等方面详细介绍肺栓塞的识别方法。

症状表现

肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，不同患者的表现差异较大，这给识别带来了一定困难。

呼吸困难

这是肺栓塞最常见的症状，发生率约为80%90%。呼吸困难的程度和持续时间不一，可表现为活动后气短，严重者休息时也可出现，呈渐进性加重。其发生机制主要是由于肺血管阻塞，导致通气/血流比例失调，气体交换障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留。例如，一位长期卧床的老年患者，突然出现活动后明显气短，休息后缓解不明显，就要高度警惕肺栓塞的可能。

胸痛

约70%的患者会出现胸痛，可分为两种类型。一种是胸膜性胸痛，较为常见，是由于栓子靠近胸膜，引起胸膜炎症所致，疼痛性质为刺痛，与呼吸运动相关，深吸气或咳嗽时疼痛加重。另一种是心绞痛样胸痛，较少见，可能是由于肺动脉高压导致右心室缺血、冠状动脉痉挛或右心室壁张力增高等原因引起，疼痛性质为压榨性，部位在胸骨后，可向肩部或颈部放射。

咯血

咯血通常提示肺梗死，发生率约为30%。一般为少量咯血，颜色鲜红，大咯血较为少见。咯血是由于肺组织坏死、毛细血管破裂出血所致。例如，患者在出现呼吸困难、胸痛后，痰中带血丝，应考虑肺栓塞合并肺梗死的可能。

晕厥

约10%20%的患者会发生晕厥，主要是由于大块肺栓塞导致心输出量急剧下降，引起脑供血不足所致。晕厥可以是肺栓塞的首发症状，也可与其他症状同时出现。如果患者突然出现不明原因的晕厥，尤其是伴有呼吸困难、胸痛等症状时，要想到肺栓塞的可能性。

咳嗽

咳嗽也是常见症状之一，多为干咳，少数患者可伴有少量白痰。咳嗽的原因可能与肺栓塞引起的气道刺激、炎症反应等有关。

心悸

部分患者可出现心悸症状，这与肺栓塞导致的心律失常、右心功能不全等因素有关。患者可自觉心跳加快、心慌等不适。

病史采集

详细的病史采集对于识别肺栓塞非常重要，很多肺栓塞患者都存在一些易患因素。

个人史

询问患者既往是否有深静脉血栓形成（DVT）病史，因为DVT是肺栓塞的主要血栓来源，约70%90%的肺栓塞患者合并DVT。了解患者是否有心脏病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结缔组织病等基础疾病，这些疾病可增加肺栓塞的发病风险。例如，患有心房颤动的患者，由于心房内血栓形成，脱落后可导致肺栓塞；恶性肿瘤患者，由于肿瘤细胞分泌促凝物质，容易形成血栓。此外，还要询问患者是否有外伤、手术、骨折等近期事件，这些情况可导致血管内皮损伤、血液高凝状态和血流缓慢，增加肺栓塞的发生几率。如一位患者近期进行了髋关节置换手术，术后卧床休息，随后出现呼吸困难、胸痛等症状，就应高度怀疑肺栓塞。

家族史

了解患者家族中是否有易栓症或肺栓塞病史。某些遗传性易栓症，如抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等，可导致患者血液处于高凝状态，增加肺栓塞的发病风险。如果家族中有类似疾病患者，应警惕患者可能存在遗传性易栓因素。

生活方式

询问患者的生活方式，如是否长期久坐、吸烟、酗酒等。长期久坐，如长时间乘坐飞机、火车或长时间伏案工作，可导致下肢静脉血液回流缓慢，增加血栓形成的风险。吸烟和酗酒可损伤血管内皮细胞，影响血液凝固功能，也与肺栓塞的发生有关。

药物使用史

了解患者是否正在使用某些药物，如避孕药、激素替代治疗药物等。避孕药中的雌激素成分可使血液处于高凝状态，增加静脉血栓形成的风险；长期使用激素替代治疗药物也可能影响凝血功能，导致血栓形成。

体格检查

全面细致的体格检查可以发现一些与肺栓塞相关的体征，为诊断提供线索。

生命体征

监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。发热较为常见，一般为低热，体温多在38℃左右，可能与肺梗死、继发感染等因素有关。心率增快是肺栓塞的常见表现，可伴有心律失常，如房性早搏、室性早搏等。呼吸频率增快，可出现浅快呼吸，这是由于缺氧和呼吸困难导致的。血压变化不定，大块肺栓塞可导致血压下降，甚至休克，而部分患者血压可正常或升高。

肺部体征

肺部听诊可发现呼吸音减弱、湿啰音、哮鸣音等。呼吸音减弱可能是由于肺不张、胸腔积液等原因引起；湿啰音多见于肺梗死部位，是由于局部炎症渗出所致；哮鸣音可能与气道痉挛有关。部分患者可出现胸膜摩擦音，提示胸膜炎症。

心脏体征

心脏听诊可发现肺动脉瓣区第二心音亢进（P2A2），这是由于肺动脉压力升高所致。还可闻及三尖瓣反流性杂音，提示右心室扩大和右心功能不全。颈静脉充盈或怒张是右心功能不全的重要体征，