整形美容服务协议标准版.docxVIP

前言

本协议由以下双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，根据相关法律法规的规定，经友好协商一致达成，以资共同遵守。

一、甲方（医疗机构）信息

1.机构名称：_________________________

2.法定代表人/负责人：_________________________

3.医疗机构执业许可证编号：_________________________

4.地址：_________________________

5.联系方式：_________________________

6.诊疗科目：包含本协议约定美容服务项目

二、乙方（求美者）信息

1.姓名：_________________________

2.性别：_________________________

3.出生日期：____年____月____日

4.民族：_________________________

5.身份证号码：_________________________

6.联系电话：_________________________

7.通讯地址：_________________________

8.紧急联系人及电话：_________________________

三、服务项目与内容

1.美容服务项目名称：_________________________（以下简称“本项目”）

*具体术式/治疗方式：_________________________

*预期改善部位：_________________________

2.服务次数/疗程：_________________________（如适用）

3.预计实施日期：____年____月____日（具体时间以甲方排班为准）

4.实施地点：甲方指定的诊疗场所内

四、费用及支付方式

1.项目总费用：人民币[具体金额]元（大写：人民币_________________________元整）

*此费用包含：_________________________（如：手术费、麻醉费、药品费、材料费、术后基础护理等，具体以双方确认的项目清单为准）

*此费用不包含：_________________________（如：特殊药品、额外护理、因乙方自身原因导致的二次修复费用等）

2.支付方式：

*□现金支付□银行转账□微信支付□支付宝支付□其他：_________

3.支付时间：

*□协议签订时一次性支付全部费用

*□协议签订时支付定金人民币[具体金额]元，剩余款项于____年____月____日前/手术/治疗开始前支付完毕。定金在乙方履行本协议约定义务后，自动转为服务费用的一部分；若乙方无故违约，定金不予退还。

五、术前告知与知情同意

1.甲方告知义务：

*甲方已向乙方详细告知本项目的性质、方式、步骤、预期效果、可能存在的风险（包括但不限于麻醉风险、手术/治疗风险、感染风险、瘢痕形成风险、效果不理想风险、恢复期长短及注意事项等）、术后可能出现的并发症及应对措施。

*甲方已向乙方说明实施本项目的医师及相关医护人员的资质情况。

*甲方已向乙方告知术后护理、恢复周期及注意事项。

*对于乙方提出的疑问，甲方已进行了充分、必要的解释和说明。

2.乙方告知义务：

*乙方承诺向甲方如实提供本人的健康状况信息，包括但不限于：既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、血液病、肝肾疾病、精神疾病等）、过敏史（药物、食物等）、是否怀孕或哺乳期、是否有整容史、是否正在服用药物（尤其是抗凝药物）等。如因乙方隐瞒或未如实告知上述信息导致不良后果，责任由乙方自行承担。

*乙方确认已就本项目的相关情况向甲方进行了充分咨询，并已完全理解甲方的告知内容，特别是关于风险和效果的部分。

3.乙方同意：

*同意甲方为实施本项目所采取的必要医疗措施。

*同意甲方在必要时对手术过程进行记录（如拍照、录像），但甲方不得将该等资料用于本协议约定以外的其他目的，且应保护乙方隐私。相关影像资料的所有权归属由双方另行约定。

六、服务过程与规范

1.甲方应按照国家相关法律法规及医疗规范的要求，组织具备相应资质的医师和医护人员为乙方提供服务。

2.甲方应确保使用的医疗器械、药品、材料等均为合格产品，并符合相关标准。

3.乙方应积极配合甲方的诊疗安排，严格遵守医嘱，如实回答医师的询问。

4.如在服务过程中出现异常情况，甲方应及时告知乙方并采取相应措施。

七、效果与风险

1.甲乙双方确认，美容效果受个人体质、皮肤条件、术后护理、生活习惯等多种因素影