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[经典]外伤病程记录-病例纸

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗经过

6.病程变化

7.预后评估

8.出院小结

01

病例概述

患者基本信息

姓名性别

患者姓名：张三，男，30岁。患者性别为男性，年龄在30岁，具有典型中年人的生理特点。

职业住址

职业：工人，住址：某市某区某街道。患者从事体力劳动工作，居住地位于城市中心区域，交通便利。

既往病史

既往病史：患者有高血压病史，血压最高达到160/100mmHg。此外，患者曾患有轻度支气管炎，有吸烟史10年。

受伤经过

受伤时间

患者于2023年4月15日上午8时在工地上不慎被重物砸伤，具体时间为早上8点整。

受伤地点

事故发生地点为某市某区某建筑工地，现场正在进行高层建筑施工，环境复杂。

受伤原因

患者当时正在搬运重物，由于地面湿滑，导致重物滑落，砸中患者头部，造成严重外伤。

入院时病情

生命体征

入院时患者生命体征不稳定，血压降至90/60mmHg，心率120次/分钟，呼吸急促，每分钟28次。

局部状况

头部外伤明显，局部肿胀，伤口约3cm长，伴有大量出血，局部皮肤撕裂，可见颅骨骨折线。

神经系统

神经系统检查发现患者意识模糊，GCS评分3分，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，提示脑震荡及颅脑损伤。

02

体格检查

一般情况

精神状态

患者入院时神志清醒，但表情痛苦，言语表达不畅，对疼痛刺激有反应，精神状态一般。

面色唇色

患者面色苍白，唇色发绀，皮肤温度略低，提示可能存在失血性休克，需密切观察血压变化。

体位姿势

患者采取被动体位，不能自主改变体位，由医护人员协助调整，以减轻疼痛和改善血液循环。

生命体征

血压测量

患者入院时血压测量值为90/60mmHg，低于正常范围，提示可能存在低血压状态，需立即处理。

心率监测

患者心率快速，达到120次/分钟，超出正常范围（60-100次/分钟），表明患者处于应激状态或休克早期。

呼吸频率

患者呼吸频率为28次/分钟，高于正常范围（12-20次/分钟），显示患者呼吸急促，可能存在疼痛或呼吸困难。

局部检查

伤口评估

伤口位于头部左侧，长约3cm，深约1.5cm，边缘不整齐，组织挫伤严重，可见活动性出血。

肿胀情况

局部肿胀明显，范围约10cm×8cm，皮肤紧张，温度升高，提示有软组织损伤和炎症反应。

神经功能

神经功能检查显示，患者左侧面部感觉减退，左侧眼睑下垂，提示可能存在颅神经损伤。

全身检查

心肺功能

心肺听诊正常，心率120次/分钟，血压90/60mmHg，呼吸频率28次/分钟，提示心肺功能受外伤影响不大，但仍需监测。

腹部检查

腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常，初步排除腹部脏器损伤。

神经系统

GCS评分3分，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，提示可能存在脑震荡和颅脑损伤。

03

辅助检查

影像学检查

头部CT

头部CT显示左侧额叶骨折，硬膜下血肿，脑挫裂伤，中线结构移位约5mm，提示颅脑损伤严重。

胸部X光

胸部X光检查未见明显异常，心脏、肺部结构正常，排除胸部损伤。

腹部超声

腹部超声检查显示肝脏、脾脏、肾脏未见异常，排除腹部脏器损伤，但需进一步观察腹部情况。

实验室检查

血常规

血常规检查显示白细胞计数升高至15.2×10^9/L，血红蛋白降至90g/L，提示有感染和贫血的可能。

凝血功能

凝血功能检查发现PT延长至18秒，APTT延长至40秒，纤维蛋白原下降至1.2g/L，提示有凝血功能障碍。

肝肾功能

肝肾功能检查结果显示ALT升高至150U/L，AST升高至200U/L，肌酐升高至120μmol/L，提示可能有肝肾功能损伤。

其他检查

心电图

心电图检查提示窦性心动过速，心率120次/分钟，未发现其他明显的心律失常或心肌缺血表现。

骨密度

骨密度检查结果显示患者有骨质疏松倾向，T值低于-1.0，提示需注意骨折风险。

过敏原检测

过敏原检测发现患者对尘螨和花粉过敏，建议避免接触这些过敏原，以减少过敏反应的发生。

04

诊断分析

初步诊断

颅脑损伤

患者头部外伤后，头部CT显示颅骨骨折、硬膜下血肿，诊断为颅脑损伤，GCS评分为3分。

颅神经损伤

神经功能检查发现左侧眼睑下垂，提示存在颅神经损伤，具体为动眼神经损伤。

失血性休克

患者血压低于90/60mmHg，血红蛋白降至90g/L，诊断为失血性休克，需立即进行抗休克治疗。

鉴别诊断

脑震荡

需与脑震荡鉴别，患者GCS评分为3分，但CT显示有硬膜下血肿，排除单纯脑震荡。

颅骨骨折

需与单纯颅骨骨折鉴别，患者CT显示骨折伴硬膜下血肿，排除单纯颅骨骨折。

其他颅脑损伤

需排除其他颅脑损伤，如脑挫裂伤、脑干损伤等，CT检查有助于明确诊断。

诊断依