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三级医师查房记录模板【推荐】

三级医师查房记录模板

一、基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[入院日期]

查房日期：[查房日期]

查房医师：[主任医师姓名]、[副主任医师姓名]、[主治医师姓名]

二、主诉及现病史

主诉：[患者主诉，如“反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴发热3天”]

现病史：[详细描述患者的现病史，包括起病时间、症状演变、伴随症状、诊疗经过等。例如：“患者于3个月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量不多，未予重视。近3天来，咳嗽加重，痰量增多，呈黄绿色，伴有发热，体温最高达38.5℃，伴有乏力、食欲减退。曾于当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体药物不详），症状未见明显缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以‘肺部感染’收入院。”]

三、既往史

既往史：[详细描述患者的既往病史，包括既往疾病、手术史、过敏史、预防接种史等。例如：“患者既往有高血压病史10年，长期服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等慢性病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术史。无药物过敏史。预防接种史不详。”]

四、个人史及家族史

个人史：[包括患者的生活习惯、职业暴露、吸烟饮酒史等。例如：“患者长期居住于本地，无外地久居史。无职业暴露史。吸烟史20年，每日约20支，已戒烟5年。偶有饮酒，每次量不多。”]

家族史：[包括家族成员的健康状况及遗传病史。例如：“父母健在，均无高血压、糖尿病等慢性病史。兄弟姐妹均体健。无家族遗传病史。”]

五、体格检查

一般情况：[包括患者的意识状态、精神状态、营养状况等。例如：“患者神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体合作。”]

生命体征：[包括体温、脉搏、呼吸、血压等。例如：“体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。”]

头颅五官：[包括头部、眼、耳、鼻、口腔的检查情况。例如：“头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。”]

颈部：[包括颈部对称性、气管位置、甲状腺等。例如：“颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，无血管杂音。”]

胸部：[包括胸廓、肺部、心脏的检查情况。例如：“胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。”]

腹部：[包括腹部外形、压痛、反跳痛、肝脾等情况。例如：“腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。”]

四肢脊柱：[包括四肢活动、脊柱形态等。例如：“四肢活动自如，无畸形，无杵状指（趾）。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。”]

神经系统：[包括肌力、肌张力、病理反射等。例如：“肌力、肌张力正常，病理反射未引出。”]

六、辅助检查

实验室检查：[包括血常规、尿常规、生化全套、病原学检查等。例如：“血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%。尿常规正常。生化全套：肝肾功能正常，血糖、电解质正常。痰培养结果待回报。”]

影像学检查：[包括X线、CT、MRI等影像学检查结果。例如：“胸部CT：右下肺大片状阴影，考虑肺部感染。”]

其他检查：[包括心电图、超声心动图、肺功能等。例如：“心电图：窦性心律，大致正常。超声心动图：心脏结构及功能未见明显异常。”]

七、诊断

初步诊断：[根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，列出初步诊断。例如：“1.肺部感染；2.高血压病2级（高危组）。”]

鉴别诊断：[列出需要与初步诊断进行鉴别的疾病，并简要说明鉴别依据。例如：“1.肺结核：患者有咳嗽、咳痰、发热等症状，需行痰涂片找抗酸杆菌、PPD试验等检查以排除。2.肺癌：患者为老年男性，有长期吸烟史，需行肿瘤标志物、肺部增强CT等检查以排除。”]

八、治疗方案

药物治疗：[详细列出所用药物名称、剂量、用法及疗程。例如：“1.抗感染治疗：注射用头孢曲松钠2.0g，每日2次，静脉滴注；2.对症治疗：盐酸氨溴索注射液30mg，每日2次，静脉注射；3.控制血压：苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次，口服。”]

非药物治疗：[包括氧疗、物理治疗、康复训练等。例如：“1.氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min；2.物理治疗：每日进行雾化吸入治疗，促进痰液排出。”]

护理措施：[包括病情观察、生活护理、心理护理等。例如：“1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是体温、呼吸情况；2.生活护理：保持病房空气流通，定期翻身拍背，预防压疮；3.心理护理：加强与患者的沟通，缓解其焦虑情绪。”]

九、病情变化及处理

病情变化：[详细记录