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手术室护理手术病史

一、概述

手术室护理手术病史是保障患者安全、优化手术流程的重要环节。准确的病史记录与评估能够帮助医护人员全面了解患者状况，制定合理的手术方案，预防潜在风险。本指南旨在规范手术室护理中手术病史的采集、记录与管理，确保信息的完整性与准确性。

二、手术病史的采集

（一）采集内容

1.一般信息

(1)患者姓名、性别、年龄

(2)身份证号、住院号（如适用）

(3)联系方式（家属或紧急联系人）

2.主诉与现病史

(1)患者入院主要原因

(2)症状出现时间、性质及变化趋势

(3)伴随症状（如疼痛、发热等）

3.既往史

(1)手术史：手术名称、时间、并发症（如有）

(2)疾病史：高血压、糖尿病等慢性病

(3)过敏史：药物、食物或其他过敏反应

4.用药史

(1)正在使用的药物（包括处方药、非处方药）

(2)停药时间与原因（如适用）

5.个人史

(1)吸烟、饮酒史（频率、量）

(2)职业暴露（如粉尘、化学物质）

（二）采集方法

1.询问患者或家属，确保信息来源可靠

2.结合医疗影像、实验室检查结果补充信息

3.采用标准化问询表，确保全面性

三、手术病史的记录

（一）记录要求

1.使用医学术语，避免口语化表述

2.时间记录需精确到分钟（如适用）

3.重要信息需标注，如生命体征异常值

（二）记录内容

1.手术基本信息

(1)手术名称、级别（如一级、二级手术）

(2)麻醉方式（全身麻醉、椎管内麻醉等）

(3)手术团队组成（主刀医生、助手等）

2.术前评估

(1)生命体征：血压、心率、呼吸频率（示例：血压120/80mmHg）

(2)实验室检查：血常规、凝血功能等关键指标

(3)心电图、影像学检查结果摘要

3.风险评估

(1)术中可能并发症（如出血、感染）

(2)术后恢复注意事项

（三）记录工具

1.电子病历系统（推荐优先使用）

2.手写记录需字迹工整，签名确认

四、手术病史的管理

（一）审核流程

1.手术前由护士长或资深护士复核病史记录

2.重点检查信息完整性、逻辑性

（二）归档要求

1.纸质记录需装订存档，标注手术日期

2.电子记录需定期备份，确保数据安全

（三）更新机制

1.术中发现的新情况需实时补充

2.术后并发症需立即记录并上报

五、注意事项

（一）隐私保护

1.病史信息仅限授权医护人员查阅

2.避免在公共场合讨论患者隐私

（二）沟通协调

1.手术前与医生、麻醉师确认病史准确性

2.交接班时需重点强调关键病史信息

六、总结

规范的手术病史管理是提升医疗质量的重要保障。通过系统化的采集、记录与管理，能够有效减少医疗风险，提高患者满意度。医护人员需持续学习相关流程，确保病史工作的专业性与严谨性。

一、概述

手术室护理手术病史是保障患者安全、优化手术流程的重要环节。准确的病史记录与评估能够帮助医护人员全面了解患者状况，制定合理的手术方案，预防潜在风险。本指南旨在规范手术室护理中手术病史的采集、记录与管理，确保信息的完整性与准确性。

二、手术病史的采集

（一）采集内容

1.一般信息

(1)患者姓名、性别、年龄：准确记录患者身份，年龄需特别关注老年患者（如70岁）和儿童（如18岁）的特殊生理需求。

(2)身份证号、住院号（如适用）：便于后续查阅与核对，确保信息无误。

(3)联系方式（家属或紧急联系人）：包括姓名、电话，确保紧急情况下能及时联系。

2.主诉与现病史

(1)患者入院主要原因：清晰描述患者本次入院的核心问题，如“左膝关节疼痛伴活动受限3个月”。

(2)症状出现时间、性质及变化趋势：需按时间顺序记录，例如“疼痛于2023年10月1日首次出现，呈持续性钝痛，近1周加重”。

(3)伴随症状（如疼痛、发热等）：详细记录其他相关症状，如发热的体温峰值、咳嗽的性质等。

3.既往史

(1)手术史：手术名称、时间、并发症（如有）：例如“2022年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，无胆漏等并发症”。

(2)疾病史：高血压、糖尿病等慢性病：需记录确诊时间、治疗情况（如血压控制目标值、血糖稳定范围）。

(3)过敏史：药物、食物或其他过敏反应：明确过敏原及反应类型（如皮疹、呼吸困难），并标注“青霉素过敏”。

4.用药史

(1)正在使用的药物（包括处方药、非处方药）：列出具体药物名称、剂量、用法、服用频率，如“阿司匹林100mg，每日一次”。

(2)停药时间与原因（如适用）：记录近期停用的药物及原因，例如“术前一周停用华法林，因需进行手术”。

5.个人史

(1)吸烟、饮酒史（频率、量）：例如“吸烟20年，每日20支；饮酒史10年，每周3次，每次1瓶啤酒”。

(2)职业暴露（如粉尘、化学物质）：记录可能影响手术的长