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中医慢性肾功能衰竭诊疗路径

慢性肾功能衰竭，属中医“癃闭”、“关格”、“虚劳”、“水肿”等范畴，是多种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局。其病程缠绵，病机复杂，治疗颇为棘手。中医药在延缓肾功能恶化、改善临床症状、提高生存质量方面，积累了丰富的经验，形成了独具特色的诊疗体系。本路径旨在梳理中医对慢性肾衰的认知与诊疗思路，为临床实践提供参考。

一、诊断与评估：辨证的基石

慢性肾衰的中医诊断，首重四诊合参，结合现代医学检查，全面把握病情。

1.病史采集与症状识别：

*主症：倦怠乏力、腰膝酸软、食欲不振、恶心呕吐、水肿（颜面或下肢）、小便异常（尿量减少或夜尿增多、尿中泡沫）、面色晦暗或萎黄等。

*兼症：畏寒肢冷或五心烦热、口干口苦、口中尿味、皮肤瘙痒、便秘或溏泄、胸闷气短等。

*诱因与加重因素：如外感、劳累、饮食不当、情志失调、使用肾毒性药物等。

2.舌脉诊察：

*舌质：淡胖、淡暗、红、暗红、紫暗，或有瘀斑瘀点；舌体可为齿痕舌、裂纹舌。

*舌苔：白腻、黄腻、厚腻、少苔、无苔，或腐苔、灰黑苔。

*脉象：沉细、细弱、细数、滑数、弦滑、沉涩等。舌脉是判断正邪盛衰、病性寒热、病位深浅的重要依据。

3.辅助检查的参考：

*结合血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（eGFR）等指标，明确肾功能损害的程度与分期。

*关注尿常规、尿蛋白定量、电解质、酸碱平衡、贫血指标及影像学检查，为辨证论治提供更全面的信息，但不唯指标是从，始终以患者的整体状态为核心。

4.病因病机分析：

*病位：主要在肾，涉及脾、胃、肝、心、肺等多个脏腑。

*病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚为常见；标实则以湿浊、水饮、湿热、瘀血、风动、浊毒为主要病理产物。

*核心病机：肾元亏虚，气化失司，湿浊内蕴，瘀血阻络，进而导致三焦水道不利，脏腑功能失调，最终形成“关格”重症。

二、治疗原则的确立：标本兼顾，攻补适宜

慢性肾衰的治疗，当以扶正祛邪、标本兼顾为总原则，根据疾病的不同阶段、正邪的盛衰变化，动态调整扶正与祛邪的主次。

1.扶正以固其本：

*健脾益气：针对脾气虚衰，运化失常。

*温肾助阳：针对肾阳不足，温煦失权。

*益气养阴：针对气阴两虚，气不化津，阴液亏耗。

*滋补肝肾：针对肝肾阴虚，虚火内扰。

*阴阳双补：针对阴阳两虚，精气耗竭。

2.祛邪以安其正：

*利湿化浊：祛除体内湿浊之邪，恢复脾胃运化。

*清热利湿：针对湿热内蕴之证。

*活血化瘀：贯穿病程始终，改善肾脏微循环，延缓肾纤维化。

*通腑泻浊：通过攻下，使湿浊毒邪从肠道而出，即所谓“肠肾同治”。

*平肝潜阳：针对肝阳上亢，风火内动之证。

3.辨证论治，动态调整：强调个体化治疗，根据患者的具体证型及兼夹证变化，灵活遣方用药，避免一方到底。病情稳定期，以扶正为主，兼以祛邪；急性加重期，或标实症状突出时，则需急则治标，或标本同治，加大祛邪力度。

4.整体调理，防治结合：不仅着眼于肾脏局部，更要调理全身脏腑功能。同时，积极防治感冒、感染等诱因，避免病情反复或加重。

三、辨证论治与治法方药：理法方药的统一

根据慢性肾衰常见的中医证型，确立相应的治法与方药。临床需根据具体情况加减化裁。

1.本虚证为主型：

*脾肾气虚证：

*主症：倦怠乏力，气短懒言，食欲不振，腰膝酸软，面色萎黄，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细。

*治法：健脾益气，补肾培元。

*推荐方药：香砂六君子汤合参苓白术散加减，或参芪地黄汤化裁。

*脾肾阳虚证：

*主症：畏寒肢冷，腰膝冷痛，面色?白，神疲乏力，纳差便溏，或五更泄泻，水肿明显，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。

*治法：温补脾肾，化气行水。

*推荐方药：附子理中丸合五苓散加减，或济生肾气丸化裁。

*气阴两虚证：

*主症：神疲乏力，腰膝酸软，口干咽燥，手足心热，或有盗汗，大便偏干，小便黄，舌淡红或红，苔薄少或无苔，脉细数或沉细无力。

*治法：益气养阴，健脾补肾。

*推荐方药：参芪地黄汤、大补元煎或生脉散合六味地黄丸加减。

2.本虚标实夹杂型：

*湿浊内蕴证（兼本虚）：

*主症：恶心呕吐，纳呆腹胀，口中黏腻或有尿味，身重困倦，浮肿，大便不爽或溏薄，舌苔厚腻，脉滑或濡缓。

*治法：化湿降浊，健脾和胃。

*推荐方药：温胆汤、藿朴夏苓汤或黄连温胆汤加减。若湿浊化热，可加用清热利湿之品。

*湿热蕴结证（兼本虚）：

*主症：口苦口黏，口干不欲饮，胸脘痞闷，腹胀纳呆，或有皮肤瘙痒，小便黄赤，大便干结或不爽，舌苔黄腻，