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急性肺栓塞的应急处置预案

一、引言

急性肺栓塞（APE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率高，起病急骤，病情凶险，若不及时诊断和治疗，死亡率极高。为有效应对急性肺栓塞的突发情况，提高救治成功率，降低死亡率，特制定本应急处置预案。

二、应急处置流程

（一）快速识别与评估

1.症状观察

患者可能突然出现呼吸困难，这是最常见的症状，多为突然发作，活动后明显加重。胸痛，可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。咯血，多为少量咯血。晕厥，可为首发或唯一症状。还可能伴有烦躁不安、惊恐甚至濒死感等精神症状。

护士在日常护理工作中要密切观察患者生命体征和症状表现，当患者出现上述可疑症状时，应立即通知医生。医生需在接到通知后迅速到达现场，对患者进行全面的体格检查，测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等基本生命体征。听诊肺部呼吸音、心率及心律情况，查看有无颈静脉充盈、下肢水肿等体征。

2.危险分层评估

根据患者的临床表现、血流动力学状态及右心室功能等进行危险分层。高危患者表现为休克或低血压，收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除新出现的心律失常、低血容量或败血症等其他原因所致。中危患者血流动力学稳定，但存在右心室功能障碍或心肌损伤标志物升高。低危患者血流动力学稳定，无右心室功能障碍及心肌损伤。这种分层有助于后续制定针对性的治疗方案。

（二）紧急处理措施

1.一般处理

绝对卧床休息：一旦怀疑急性肺栓塞，应立即让患者绝对卧床休息，避免随意搬动患者，防止栓子再次脱落造成新的栓塞。同时，抬高床头30°，以利于呼吸。

吸氧：立即给予高流量吸氧，一般采用面罩吸氧，氧流量610L/min，以纠正低氧血症。持续监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在90%以上。

监测生命体征：持续心电监护，密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化，每1530分钟记录一次。对于血流动力学不稳定的患者，应建立有创动脉血压监测，以便更准确地观察血压变化。

建立静脉通道：迅速建立两条以上静脉通道，一条用于快速补液和使用血管活性药物，另一条用于溶栓、抗凝等治疗药物的输注。

镇痛：对于有胸痛症状的患者，可遵医嘱给予适当的镇痛药物，如吗啡510mg皮下注射，但要注意呼吸抑制等不良反应。

心理护理：患者因病情突然发作，往往会产生紧张、恐惧等情绪，护理人员要及时安慰患者，向患者及家属解释病情和治疗措施，缓解其紧张情绪，使其积极配合治疗。

2.呼吸支持

若患者出现呼吸衰竭，经面罩吸氧不能纠正低氧血症时，应及时进行气管插管，连接呼吸机进行机械通气。选择合适的通气模式，如同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持通气（PSV）等，设置合适的潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。

在机械通气过程中，要密切观察患者的呼吸情况、气道压力、血气分析等指标，及时调整呼吸机参数。同时，加强气道管理，定期吸痰，保持呼吸道通畅。

3.循环支持

对于出现休克的患者，应快速补充晶体液，如生理盐水或林格氏液，以纠正血容量不足。一般先在1530分钟内快速输入5001000ml液体，根据患者的反应调整输液速度。

若补液后血压仍不回升，可使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。多巴胺一般从5μg/（kg·min）开始静脉泵入，根据血压情况调整剂量；去甲肾上腺素一般从0.05μg/（kg·min）开始，同样根据血压调整剂量。

对于右心功能不全但血压正常的患者，可使用多巴酚丁胺和（或）多巴胺，以增强心肌收缩力，同时降低肺血管阻力。

（三）溶栓治疗

1.溶栓指征

对于高危急性肺栓塞患者（有休克或低血压），只要没有绝对禁忌证，应在确诊后尽早进行溶栓治疗。中危患者，可根据具体情况权衡溶栓治疗的利弊后决定是否溶栓。

2.常用溶栓药物及用法

尿激酶：负荷量4400IU/kg静脉注射10分钟，随后以2200IU/（kg·h）持续静脉滴注1224小时。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50100mg持续静脉滴注2小时。

3.溶栓过程中的监测与护理

在溶栓治疗前，需检查血常规、凝血功能等指标，以评估出血风险。在溶栓过程中，要持续监测生命体征、心电图、血氧饱和度等，观察患者的症状改善情况。

密切观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，定期复查凝血功能。若出现严重出血，应立即停止溶栓，并采取相应的止血措施。

记录患者的出入量，尤其是尿量，以评估肾功能和循环状态。同时，注意观察患者有无头痛、意识障碍等神经系统症状，警惕颅内出血的发生。

（四）抗凝治疗

1.药物选择及用法

普通肝素：首剂负荷量80U/kg静脉注射，然后以18U/（kg·h）持续静脉滴注。在治疗过程中，需根据活化部分凝血活酶时间（APTT