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3岁以下婴幼儿养育风险评估表

一、基本信息

1.儿童基本情况

姓名：如实填写儿童姓名。

性别：明确填写男或女。

出生日期：精确到年、月、日。

民族：填写所属民族。

监护人姓名：填写主要照顾儿童的监护人姓名。

监护人联系电话：确保能及时联系到监护人的电话号码。

家庭住址：详细填写家庭居住地址。

2.出生信息

胎龄：记录出生时的胎龄，如足月儿（3742周）、早产儿（＜37周）等。

出生体重：以克为单位填写出生时的体重。

出生身长：以厘米为单位填写出生时的身长。

分娩方式：如顺产、剖宫产等。

Apgar评分：记录出生后1分钟、5分钟的Apgar评分情况。

二、健康状况评估

1.一般健康状况

近期患病情况：询问近3个月内儿童是否有患病情况，如感冒、发烧、咳嗽、腹泻等，详细记录疾病名称、发病时间、治疗情况（是否住院、用药名称等）。

过敏史：了解儿童是否有食物过敏（如牛奶、鸡蛋、海鲜等）、药物过敏（如青霉素等）及其他过敏情况，记录过敏物质及过敏表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。

既往重大疾病史：询问儿童是否有先天性心脏病、脑瘫、癫痫等重大疾病史，如有，记录疾病诊断时间、治疗情况及目前恢复状况。

2.生长发育评估

体重：定期测量儿童体重，与同年龄、同性别儿童的正常体重范围进行对比。若体重低于正常范围第10百分位，可能存在生长迟缓风险；若高于第90百分位，可能有超重或肥胖风险。

身高（身长）：同样定期测量，与标准身高范围对比。低于第10百分位提示可能生长缓慢；高于第90百分位需关注是否有生长过速情况。

头围：测量头围并与正常范围比较，头围过小可能提示脑发育不良，头围过大可能与脑积水等疾病有关。

发育里程碑：评估儿童大运动（如抬头、翻身、坐、爬、站、走等）、精细运动（如抓握、捏取等）、语言（如咿呀学语、叫爸爸妈妈、说简单句子等）、社交（如对人微笑、认生、模仿等）等方面的发育是否符合相应月龄的正常标准。若明显落后于正常发育进程，可能存在发育迟缓风险。

3.营养状况评估

喂养方式：记录是母乳喂养、人工喂养（奶粉喂养）还是混合喂养，以及开始添加辅食的时间。

辅食添加情况：了解辅食添加的种类、频率和量。是否按时添加谷类、蔬菜、水果、肉类等食物，是否存在挑食、偏食情况。若辅食添加不合理，可能导致营养不均衡，增加缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病等疾病的发生风险。

食欲情况：观察儿童的食欲，是否有食欲不振、拒食等情况。长期食欲不佳可能影响营养摄入和生长发育。

三、家庭环境评估

1.家庭经济状况：了解家庭的收入水平、经济来源等情况。经济困难家庭可能在儿童营养、医疗保健等方面存在一定限制，增加儿童健康风险。

2.居住环境

住房面积：评估居住空间是否宽敞，是否能为儿童提供足够的活动空间。

居住卫生条件：包括室内通风情况、是否干净整洁、有无蚊虫滋生等。不良的居住卫生环境可能增加儿童感染疾病的几率。

安全设施：检查家中是否有适合儿童的安全防护设施，如窗户防护栏、家具边角防护等。缺乏安全设施可能导致儿童发生意外伤害。

3.家庭教养方式

亲子互动情况：观察家长与儿童的互动频率和方式，如是否经常陪伴儿童玩耍、阅读、交流等。良好的亲子互动有助于儿童的情感和智力发展，缺乏互动可能影响儿童的社交和认知能力。

教育理念：了解家长的教育理念，是否注重儿童的早期教育和全面发展，是否采用科学合理的教育方法。不当的教育理念可能对儿童的心理和行为发展产生不良影响。

四、心理社会因素评估

1.家庭氛围：评估家庭氛围是否和谐，家庭成员之间是否经常争吵、打骂等。不良的家庭氛围可能导致儿童产生焦虑、恐惧等不良情绪，影响心理健康。

2.监护人心理状态：了解监护人是否存在焦虑、抑郁等心理问题，因为监护人的心理状态可能会影响对儿童的照顾和教育质量。

3.社会支持系统：询问家庭是否有亲戚、朋友等社会支持网络，在照顾儿童过程中是否能得到必要的帮助和支持。缺乏社会支持可能增加监护人的压力，进而影响儿童的养育质量。

五、评估结果与建议

1.评估结果：根据以上各项评估内容，综合判断儿童是否存在养育风险。分为低风险、中风险和高风险三个等级。

低风险：儿童各项指标基本正常，生长发育、健康状况良好，家庭环境和心理社会因素对儿童养育无明显不利影响。

中风险：儿童在某些方面存在一定问题，如生长发育稍迟缓、营养摄入不均衡等，但通过适当的干预措施可以得到改善。