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病历书写规范及医嘱单审核标准

在医疗活动中，病历与医嘱单是承载医疗行为、体现医疗质量、保障医疗安全的核心医疗文书。规范、准确、及时地书写病历，审慎、细致地审核医嘱单，不仅是医务人员基本素养的体现，更是医疗机构医疗质量管理水平的直接反映。本文旨在系统阐述病历书写的核心规范与医嘱单审核的关键标准，为临床实践提供兼具专业性与实用性的指导。

一、病历书写规范：客观、真实、完整、及时的临床记录

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其书写必须遵循相关法律法规及行业标准，确保其法律效力与临床价值。

（一）病历书写的基本原则

1.真实性原则：病历内容必须客观真实，如实反映患者的病情、诊断、治疗及转归过程。严禁虚构、篡改、隐匿或销毁病历资料。所有记录均应有客观依据，如患者的主诉、体征、检查结果等。

2.完整性原则：病历各项内容应逐项填写，避免遗漏。从患者基本信息到主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱执行情况、出院小结（或死亡记录）等，构成一个完整的诊疗链条。

3.规范性原则：使用国家通用的医学术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。数字、计量单位、药物名称、手术名称等应采用规范写法。目前，电子病历已成为主流，其录入也应遵循相应的格式和编码标准。

4.及时性原则：门（急）诊病历应即时书写；住院病历应在患者入院后规定时间内完成。首次病程记录、转科记录、手术记录、抢救记录等关键记录均有明确的时限要求，必须严格遵守，确保医疗行为的可追溯性。

5.逻辑性原则：病历记录应条理清晰，论证严谨，符合疾病发生发展的规律和临床思维逻辑。诊断依据充分，鉴别诊断合理，治疗计划具有针对性。

（二）病历书写的核心要素与要求

1.基本信息准确无误：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期等基本信息必须核对准确，避免因信息错误导致医疗差错或法律纠纷。

2.主诉精炼扼要：高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，一般不超过20个字。应能引导初步诊断方向。

3.现病史详尽系统：详细描述疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（特别是重要检查结果和用药情况）、病情变化等。应按时间顺序记录，突出重点。

4.既往史全面细致：包括既往健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。尤其注意与目前所患疾病相关的既往情况。

5.体格检查规范全面：按照系统顺序进行，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。查体手法正确，描述准确，避免使用模糊不清的词汇。

6.辅助检查结果及时记录与分析：各项实验室检查、影像学检查、病理检查等结果应及时、完整地记录，并结合临床进行分析，为诊断和治疗提供依据。对重要的阳性结果或有争议的结果应加以注明。

7.诊断明确规范：诊断名称应符合国际疾病分类标准。应包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等，并按其重要性依次排列。诊断依据应充分，必要时列出鉴别诊断及其依据。

8.治疗计划具体可行：根据诊断结果制定详细的治疗方案，包括药物治疗（品名、剂量、用法、疗程）、手术治疗、物理治疗、康复计划等。治疗方案应个体化，并考虑患者的耐受性和依从性。

9.病程记录动态详实：及时记录患者病情变化、检查结果回报、诊疗方案调整及其依据、医患沟通情况等。首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程记录应根据病情变化及时书写，危重症患者应随时记录。

10.签名清晰可辨：病历书写人员应在记录结束处签署全名，并注明职称和日期。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

（三）特殊情况病历的书写要点

对于疑难病例、危重病例、手术病例、特殊检查治疗病例等，其病历书写有更高要求。例如，手术记录应详细描述手术经过、术中发现、术式选择理由、标本处理等；抢救记录应详细记录抢救时间、措施、参与人员、病情变化等，强调时间的精确性和措施的具体性。

（四）病历书写的常见缺陷与规避

常见的病历缺陷包括：记录不及时、内容不完整、字迹潦草或录入错误、术语不规范、逻辑矛盾、诊断依据不足、医嘱与记录不符等。为规避这些问题，医务人员应加强责任心，熟练掌握书写规范，加强自我核查与科室质控。

二、医嘱单审核标准：精准、适宜、安全、有效的诊疗指令

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是护士执行诊疗操作的依据。医嘱单审核是保障医疗安全、提高医疗质量的关键环节，通常由药师或高年资护士，在某些医疗机构也包括上级医师共同参与。

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