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考研医学2025年内科学论述试卷（含答案）

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、论述题（每题20分，共100分）

1.试述慢性阻塞性肺疾病（COPD）的主要病理生理机制及其在治疗中的意义。

2.详细阐述心力衰竭的诊断要点、病因分类以及当前主流的治疗策略，并分析其临床应用中的挑战。

3.论述慢性肝硬化的主要并发症（至少包括3种）的发病机制、诊断要点及防治策略。

4.比较và对比急性冠脉综合征（ACS）中溶栓治疗与介入治疗（PCI）的适应证、禁忌证、优缺点及临床选择依据。

5.试述2型糖尿病慢性并发症（如大血管病变、微血管病变、神经病变）的发生机制，并讨论其综合管理策略。

6.阐述慢性肾脏病（CKD）的分期标准、进展的危险因素以及延缓肾功能恶化的重要措施。

7.论述类风湿关节炎（RA）的诊疗流程，包括诊断标准、常用药物（如DMARDs、biologics）的作用机制及选择原则。

8.试述原发性高血压的病因及发病机制，并分析其防治策略中的个体化原则。

试卷答案

一、论述题（每题20分，共100分）

1.解析思路：首先要回答COPD的核心病理改变——气道炎症和气道重塑。然后分别阐述主要病理生理机制，如：

*气道炎症：涉及中性粒细胞、巨噬细胞等多种炎症细胞及其释放的介质（如中性粒细胞弹性蛋白酶、IL-8等）对气道的损伤作用。

*气道重塑：平滑肌细胞增生、纤维组织增生导致气道壁增厚、管腔狭窄。

*支气管黏液高分泌：黏液纤毛清除功能障碍。

*肺血管重塑：肺血管阻力增加，导致肺动脉高压。

*肺部过度充气：肺弹性回缩力下降，导致肺泡过度膨胀、破坏。

最后，要强调这些病理生理机制如何相互影响，共同导致COPD的典型临床表现（咳嗽、咳痰、呼吸困难）和生理功能下降，并点明理解这些机制对于指导治疗（如抗炎治疗、支气管扩张剂）的重要性。

2.解析思路：首先要分清心力衰竭的病因和诱因，并按射血分数（LVEF）将病因分为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。然后分别阐述：

*诊断要点：根据病史、症状（呼吸困难、水肿等）、体征（心脏扩大、奔马律、颈静脉怒张等），结合心电图、胸片、超声心动图等检查进行综合判断。

*病因分类：详细列举HFrEF和HFpEF的主要病因（如冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、心脏瓣膜性心脏病等）。

*治疗策略：

*HFrEF：强调药物治疗的核心地位，如RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂，以及根据LVEF情况考虑的早期射血分数降低的心力衰竭（HFmrEF）治疗（如SGLT2抑制剂、伊伐布雷定）。

*HFpEF：目前缺乏特效药物，治疗以改善症状、控制危险因素和合并症为主，如ARNI、β受体阻滞剂（需谨慎）、利尿剂、他汀类药物、生活方式干预等。

最后，要分析治疗中的挑战，如药物选择与优化、合并症管理、依从性、远期预后等。

3.解析思路：首先要明确慢性肝硬化的主要病理基础是肝脏炎症、坏死、纤维化、结节形成和再生结节。然后分别阐述主要并发症的机制、诊断和防治：

*肝性脑病（HE）：重点解释氨代谢紊乱（产氨增加、清除减少）在HE发生中的作用，以及血脑屏障功能改变。诊断依据（意识障碍程度分级、神经系统检查、脑电图、血氨等）。防治策略（减少肠道氨的产生和吸收，如限制蛋白摄入、使用乳果糖、利福昔明；促进氨的代谢等）。

*门静脉高压及其相关并发症：解释门静脉高压的病理生理（肝内/外分流），重点阐述食管胃底静脉曲张（诊断依据：内镜检查）、腹水（机制：水钠潴留、有效循环血量不足等）和肝肾综合征（机制：肾血管收缩、肾小球滤过率下降）的诊断要点和防治原则（如使用血管活性药物、腹水穿刺、TIPS、肾脏替代治疗等）。

*肝细胞癌（HCC）：解释其发生与肝纤维化程度、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病等背景相关。诊断要点（甲胎蛋白检测、超声、增强CT/MRI）。防治策略（定期筛查、风险因素控制、手术切除、介入治疗、消融治疗等）。

最后，要强调并发症之间的相互影响以及防治的综合性。

4.解析思路：首先要明确急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。然后分别阐述溶栓治疗与介入治疗（PCI）：

*溶栓治疗：

*适应证：主要针对STEMI，发病