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2025年外科学临床技能考试试题及答案

一、病例分析题（每题20分，共60分）

（一）患者男性，35岁，主诉“转移性右下腹痛24小时，加重伴发热6小时”。24小时前无诱因出现上腹部隐痛，4小时后疼痛转移并固定于右下腹，伴恶心、未呕吐。6小时前疼痛加剧，呈持续性胀痛，体温升至38.5℃，无腹泻、血尿及便血。既往体健，否认消化性溃疡病史。查体：T38.7℃，P96次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。急性病容，屈曲体位，皮肤巩膜无黄染，心肺无异常。腹平坦，右下腹麦氏点（McBurney点）压痛（++）、反跳痛（+）、肌紧张（+），肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。血常规：WBC16.2×10?/L，N89%，Hb145g/L，PLT280×10?/L。腹部超声：右下腹可见一腊肠样低回声包块，长约6cm，直径约2.5cm，壁增厚，周围可见少量液性暗区，未见结石影。

问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病鉴别？3.请列出主要处理原则。

答案：

1.最可能的诊断：急性化脓性阑尾炎（4分）。诊断依据：①典型转移性右下腹痛病史（2分）；②右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张（2分）；③发热、白细胞及中性粒细胞比例升高（2分）；④超声提示阑尾肿胀伴周围渗出（2分）。

2.鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速波及全腹，板状腹，肝浊音界缩小，X线可见膈下游离气体（2分）；②右侧输尿管结石：突发右腰背部绞痛，向会阴部放射，伴血尿，超声或CT可见输尿管结石（2分）；③妇产科疾病（如右侧输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转）：育龄女性多见，有停经史或妇科检查异常（2分）；④急性肠系膜淋巴结炎：儿童多见，先发热后腹痛，腹痛范围广，压痛不固定（2分）。

3.处理原则：①完善术前准备：禁饮食、胃肠减压（必要时）、补液纠正水电解质紊乱（2分）；②经验性抗感染：选用针对革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素（如头孢曲松联合甲硝唑）（2分）；③手术治疗：首选腹腔镜阑尾切除术（LA），若无条件或腹腔粘连严重则行开腹阑尾切除（2分）；④术后处理：监测生命体征，继续抗感染，早期下床活动预防肠粘连（2分）。

（二）患者女性，50岁，因“阵发性腹痛伴呕吐、停止排气排便3天”入院。3天前无诱因出现脐周阵发性绞痛，逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，无咖啡样物。近24小时未排气排便。既往有“子宫肌瘤”手术史（下腹部纵行切口）。查体：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP110/65mmHg。痛苦面容，皮肤弹性稍差，全腹膨隆，可见肠型及蠕动波，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，可闻及气过水声。立位腹平片：中下腹可见多个阶梯状气液平，肠管扩张，最大直径约5cm，未见膈下游离气体。

问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需明确的关键辅助检查是什么？3.非手术治疗的具体措施有哪些？

答案：

1.初步诊断：粘连性肠梗阻（机械性、单纯性）（4分）。诊断依据：①腹部手术史（子宫肌瘤术后）（2分）；②典型肠梗阻症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（2分）；③体征：肠型、蠕动波，肠鸣音亢进伴气过水声（2分）；④立位腹平片示阶梯状气液平、肠管扩张（2分）。

2.关键辅助检查：①腹部CT平扫+增强：明确梗阻部位、程度，排除肿瘤、肠扭转等（2分）；②血生化：监测电解质（K?、Na?、Cl?）及肾功能（2分）；③血气分析：评估酸碱平衡（2分）。

3.非手术治疗措施：①胃肠减压：留置鼻胃管，持续负压吸引，减少胃肠道积气积液（2分）；②补液纠酸：根据脱水程度及血生化结果补充晶体液（如平衡盐），纠正低钾血症及代谢性酸中毒（2分）；③抗感染：选用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）预防肠源性感染（2分）；④营养支持：短期禁食期间予静脉营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）（2分）；⑤其他：可尝试低压灌肠（生理盐水500ml）刺激排便，密切观察48小时（2分）。

（三）患者男性，45岁，因“车祸后右上腹疼痛2小时”急诊入院。2小时前驾驶汽车时发生碰撞，右侧腹部撞击方向盘，当时感右上腹剧烈疼痛，伴头晕、心悸，无昏迷、呕吐及血尿。查体：T36.5℃，P115次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。面色苍白，四肢湿冷，右上腹可见皮肤挫伤，局部压痛（++）、反跳痛（+），肌紧张（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（+），肠鸣音1次/分。血常规：Hb90g/L，WBC12.5×10?/L，PLT210